欢迎来到加倍考研网! 北京 上海 广州 深圳 天津
微信二维码
在线客服 40004-98986
推荐适合你的在职研究生专业及院校
2020年心血管疾病进展:急性冠脉综合征和心脏重症|EHJ年度盘点其大如彀

2020年心血管疾病进展:急性冠脉综合征和心脏重症|EHJ年度盘点

随着心脏重症领域的研究进展,临床治疗水平的不断提高,人群的预期寿命不断延长。然而,急性冠脉综合征(ACS)的发病率和死亡率依然居高不下,成为威胁人类健康和医疗保障系统的主要疾病之一。因此,这一领域的基础、转化和临床研究层出不穷。近期,Eur Heart J回顾了2020年ACS和心脏重症领域的一些重要进展。ACS的流行病学明确冠心病的危险因素对于疾病的预防至关重要,一些可改变的危险因素未得到良好控制,是造成当前冠心病患病率和死亡率居高不下的主要原因。一项纳入7个国家、6518名男性受试者、随访长达50年的研究发现,随着危险因素逐渐控制,冠心病的死亡率在随访过程中持续下降,而危险因素增加的人群,死亡风险也随之增加。冠心病的性别差异是近几年备受关注的焦点。近20年以来,男性人群急性心梗的患病率一直处于下降趋势,但在女性群体中下降不明显。与男性相比,罹患急性心梗的女性年龄更高,经济条件更差,合并症也更多。此外,还有研究显示,女性出现急性心梗后更少接受冠脉造影检查(CAG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。在PURE研究中,还发现了一个与性别相关的悖论。该研究共纳入了27个国家,202072名年龄在35-70岁的受试者。结果发现,虽然女性更少接受冠心病二级预防治疗,更少接受心脏检查,且心梗后更少接受再血管化治疗,但发生心血管事件后30天的死亡率却低于男性。在男性和女性身上,ACS的的病理生理机制、临床表现和结局具有一定的差异,详见图1。图1 男性和女性ACS的差异急性非ST段抬高型心肌梗死的管理1.诊断急性胸痛是急诊患者最常见的主诉之一,对于这类患者快速的诊断非常重要。心梗全球定义(UDMI)的更新有利于明确胸痛患者的诊断和预后判断。一项研究应用UDMI对急性胸痛患者重新定义后发现,约30%的患者需要重新分类,最多的分别是从II型心梗更正为急性心肌损伤,从I型心梗更正为慢性心肌损伤。更重要的是,这些再分类的患者更容易出现再发心血管事件。因此,正确的诊断对于ACS的救治极为重要。2.特殊人群对于一些特殊人群,如老年患者、恶性肿瘤患者,ACS的管理具有一定的挑战。越来越多的证据表明,有创介入治疗可使老年患者获益。一项针对老年人群的研究共纳入1976名年龄>80岁的急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者,研究显示非介入治疗组5年的累积死亡率高达55%,而介入治疗组5年的累积死亡率只有35%。另一项研究共纳入6563255名急性心梗患者,研究恶性肿瘤对介入治疗和结局的影响。整体来讲,合并恶性肿瘤的急性心梗患者需要注意以下几点:2004年至2014年10年间,急性心梗患者恶性肿瘤的患病率处于上升趋势,主要在于具有恶性肿瘤既往史患者的增加。对于现患恶性肿瘤的患者,介入治疗的应用比例较低。急性梗死的临床结局和恶性肿瘤的类型及转移状态有关,肺癌、结肠癌及转移性肿瘤患者预后相对较差。图2 心梗合并不同肿瘤的临床特点急性ST段抬高型心肌梗死的管理急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是心脏病领域研究最多、进展最快的领域,自2017年ESC STEMI指南颁布以来,新的研究结果不断被揭晓,2020年同样有很多研究值得关注。1.再灌注策略DANAMI-2和PRAGUE-2研究结果已经表明,将STEMI患者直接转运至导管室行介入治疗优于就地溶栓的再灌注方案。2020年揭晓的一项研究对DANAMI-2研究中的STEMI患者进行长达16年的随访发现,转移至介入中心的患者死亡及再发心梗的复合终点事件发生率仍显著低于就地溶栓的患者。此外,静脉溶栓后在24小时内进行常规冠脉造影和介入治疗也能显著降低再发心梗的风险。为STEMI患者选择最合适的再灌注治疗策略,需要首诊医生具备足够的专业素养,同时也需要一个有序组织的医疗服务体系。2.PCI血管入路的选择优先选择桡动脉作为PCI的血管入路已成为手术的常规,2020年加拿大的一项多中心、随机对照临床试验却显示了有意思的结果。该研究人群来自加拿大五个PCI大中心,患者按血管入路被随机分成桡动脉组和股动脉组,然而试验只入组了将近一半的患者就被迫终止,原因是两组之间患者30天全因死亡率没有显著差异,最重要的是两组间的出血事件没有显著差异。值得注意的是,选择股动脉入路组中68%的患者应用了血管闭合装置。非罪犯病变的管理策略1.完全血运重建治疗的临床获益在STEMI患者中,多支血管病变患者的比例超过50%,非罪犯血管要不要进行血运重建,一直是备受争议的话题。近几年,已有多项研究支持对STEMI患者非罪犯血管进行血运重建(见表1)。2017年ESC STEMI指南推荐在患者出院前应考虑预防性地处理非梗死相关血管。2020年,两项荟萃分析结果同样显示,在心梗1周以内同时预防性地处理非梗死相关血管,可降低患者心血管死亡率。表1 支持STEMI患者完全血运重建的几大研究结果2.如何评估处理非梗死相关血管是否能带来获益?哪种方法(造影、FFR或对造影发现的临界病变进行FFR)更适合用于评估STEMI患者非梗死相关血管的处理尚无一致的共识。近期发表的两项荟萃分析结果均表明,与FFR相比,单纯应用造影指导非梗死相关血管病变的处理时,患者的心血管死亡率和心梗再发生率都显著降低。这些研究结果表明,对于STEMI患者,若造影检查发现非梗死相关血管存在严重病变,不论FFR结果如何,都应该进行PCI治疗。图3 单纯造影与造影联合FFR的荟萃分析结果3.非梗死相关血管病变的特征用FFR来指导ACS患者非梗死相关血管病变的PCI治疗之所以备受争议,主要原因有两个方面:其一,ACS冠脉病变的病理生理机制和稳定性冠心病患者截然不同;其二,临界病变且FFR结果为阴性的患者斑块可能具有易损的特征,未来出现斑块破裂的可能性很大。总之,2020年多项研究数据的公布提高了人们对STEMI患者非梗死相关血管病变的理解。对于非梗死相关血管病变严重的患者,单纯依靠造影结果指导的介入治疗,就能为患者带来明显的获益。4.STEMI患者的心脏保护缺血事件发生时,心肌坏死从心内膜逐渐扩展到心外膜。2020年一项心脏核磁共振相关试验还有新发现,缺血时心肌坏死不仅会向透壁方向扩展,同时也向侧向扩展。这项结果具有重要的临床价值,它表明心脏保护策略可减少心肌坏死向两个方向的进展,从而改善心梗后心脏的整体收缩功能。超过50%的急性心梗患者,即使心外膜的大血管狭窄解除,仍无法获得有效的心肌灌注,这可能与严重的微血管阻塞有关。因此,微血管阻塞成为研究的另一大热点,其中之一就是尽早应用β1高选择性受体阻滞剂——美托洛尔。有研究表明,冠脉介入治疗时静脉注射美托洛尔可降低微血管阻塞的发生率,这种效应在应用其他β受体阻滞剂时并不显著。其他一些研究还表明,美托洛尔可通过抑制中性粒细胞的活性,降低微血管阻塞的发生率,从而减少梗死面积。图4 美托洛尔可降低梗死面积(A)及心肌坏死的发展方向(B)生物信息学模型还表明,应用美托洛尔后可能诱发β1受体产生构象改变,反而产生相反的β1受体激动效应。图5 美托洛尔对缺血-再灌注损伤的非经典效应对于急性心梗的救治,减少再灌注时间是非常重要的目标,时间越短,心梗后死亡和心力衰竭风险越低,心梗面积越小。那么,在介入实施前,有何方法可减少梗死面积呢?降低左室负荷被证明有效。动物试验结果显示,在再灌注治疗前减低左室负荷可减少心梗面积、保存心肌能量物质水平、线粒体结构和功能。这种方法需要在人体试验中进一步证实。降低恶性心律失常的发生率是STEMI急性期心脏保护策略不可忽视的重要环节。早期静脉应用β受体阻滞剂已被证明是降低恶性心律失常的有效手段。然而,一些STEMI患者在应用了β受体阻滞剂后仍存在恶性心律失常,此时应该如何处理。近期发表的研究结果显示,心梗后出现室颤的患者体内有更高水平的神经肽Y,这种从星状神经节释放的物质可降低室颤发生的阈值,而应用药物阻断神经肽Y的Y1受体后可预防室颤的发生风险。未来,神经肽Y1受体阻滞剂联合β受体阻滞剂或为急性心梗患者预防室性心律失常的有效方法。ACS的药物治疗1.抗血小板药物治疗的困惑根据最新版的ESC NSTEMI指南推荐,与替格瑞洛相比,NSTEMI患者在冠脉介入前优选普拉格雷,这个推荐主要来自于一项RCT研究——ISAR-REACT 5结果的影响。一些基础性研究结果也表明,与替格瑞洛相比,PCI术前应用普拉格雷可增强内皮功能,且具有较强的血小板抑制效应和更低的白细胞介素-6(IL-6)水平,因此可有效降低支架介导的内皮功能不全和炎症反应。2.ACS患者的个体化药物治疗(1)基因型检测GIANT研究通过唾液样本检测了1445名STEMI患者的CYP2C19基因型,根据不同的基因型决定抗血小板治疗方案,携带功能缺失型等位基因(占22%)的患者服用普拉格雷或双倍剂量的氯吡格雷,携带功能获得型等位基因或野生型的患者则常规服用药物。随访1年发现,两组之间发生的缺血性和出血性事件没有显著差异。另一项更大样本量的研究——TAILOR PCI研究(5302名PCI患者,50%为ACS),也未发现CYP2C19基因检测指导的抗血小板药物治疗方案能够降低不良心血管事件。(2)年龄和肾功能POPular-AGE研究共纳入1002名NSTE-ACS患者,年龄均>70岁,抗血小板药物为氯吡格雷或普拉格雷/替格瑞洛,综合权衡缺血和出血风险后发现氯吡格雷更加适用。同样地,在SWEDEHEART研究中,替格瑞洛也被证实在年龄≥80岁的ACS患者中具有较高的出血和死亡风险,而缺血性事件的降低却不显著。对于慢性肾功能不全(CKD)患者来说,RENAMI和BLEEMACS研究表明,普拉格雷和替格瑞洛能够降低ACS合并CKD患者的全因死亡和再发心梗风险,而不增加大出血事件的发生率。总而言之,这些研究数据表明,强效P2Y12受体拮抗剂可使部分患者(如CKD患者)获益,但也会增加了部分人群(如老年患者)的出血风险。此外,基因检测指导抗血小板治疗未带来明显的临床获益。(3)老药物,新生机在动脉粥样硬化领域,抗炎治疗被认为是一种新的治疗靶点。近期发布的临床研究结果表明,秋水仙碱具有稳定动脉硬化斑块的作用。在COLCOT研究中,小剂量秋水仙碱(0.5mg/d)被证明具有降低脑卒中和心绞痛再发的作用,且在发生心梗后3天内开始应用秋水仙碱,作用效果更佳。另一项研究表明,秋水仙碱对慢性冠心病患者的作用同样显著。在LoDoCo2研究中,慢性冠心病患者每日服用0.5mg秋水仙碱可显著降低主要复合终点(包括心血管死亡、自发心梗、缺血性卒中或再次PCI)的发生率,但对单纯心血管死亡没有明显改善,且非心血管死亡事件有所增加。总体而言,秋水仙碱可考虑用于心梗后仍有较高缺血风险的患者。高危ACS患者的重症治疗急性心梗最常见的致死性并发症仍然是心脏骤停和心源性休克。心源性休克在STEMI患者中的发生率高达5%~15%,其再住院率和6年总体死亡率分别高达40%~45%和69%。机械循环支持在心梗合并心源性休克的患者中的应用越来越广泛。一项回顾性研究分析了168名分别应用Impella心脏辅助泵和主动脉内球囊反搏(IABP)的心源性休克患者。结果发现,应用Impella的患者住院死亡率和出血事件显著高于应用IABP的患者。近期另一项观察性研究则发现,与应用体外膜肺氧合(ECMO)相比,心源性休克患者应用Impella具有较低的死亡率。此外,ARREST研究(30例)显示,院外心源性休克和顽固性室颤的患者随机应用ECMO较标准治疗可显著提高患者6个月的生存率。对于心梗合并心源性休克或心脏骤停的患者,不同心脏机械辅助装置适应证和并发症的对比仍需要高质量RCT研究进一步证实。不典型心梗:从冠脉夹层到冠脉痉挛STEMI患者最常见的表现是斑块破裂继发的血栓形成,造成冠脉闭塞(即I型心梗)。然而,冠脉造影检查却常常会有其他发现,如冠状动脉非阻塞性心肌梗死(MINOCA)、自发性冠脉夹层(SCAD)等。这些特殊疾病的诊断、治疗及预后仍未完全阐明。美国一项大型注册研究共纳入276522名老年(年龄≥65岁)心肌梗死患者,结果发现,共16849名(占6%)符合MINOCA的诊断标准。与冠脉阻塞性心肌梗死患者相比,MINOCA患者1年全因死亡率、再发心梗及心衰的发生率更低。MINOCA的致病机制可能与冠脉舒缩功能异常有关,包括心外膜大血管或冠脉微血管痉挛,其诊断需要进行激发试验(在冠脉内注射乙酰胆碱)。但急性心梗患者进行该试验的安全性仍有争议。一项单中心研究对80名MINOCA患者和100名稳定性心绞痛患者进行乙酰胆碱试验。结果发现,心外膜大血管痉挛在MINOCA患者中更常见,而冠脉微血管痉挛在稳定性心绞痛患者中更常见。在安全性方面,大约15%的患者出现药物副作用,2.2%的患者出现试验相关并发症(所有并发症均可逆),两组患者之间没有显著差异。近几年,SCAD备受关注。美国另一项纳入250000名心梗患者的研究发现,共1386名(0.05%)最终诊断为SCAD。与典型心梗患者相比,SCAD患者具有较高的30天再住院率,且大部分再住院原因与心脏病相关,包括再发心梗、胸痛和心律失常等。新冠肺炎疫情爆发期间的ACS2020年新冠肺炎肆虐,对ACS的管理、治疗和预后带来了巨大的影响。许多综述和立场文件详细描述了新冠疫情对心血管疾病造成的影响。第一个值得关注的影响是第一波新冠疫情带来的ACS患者住院率变化。据统计,与2019年同期相比,2020年3-4月期间欧洲因ACS住院的患者显著下降。很多欧洲国家,如西班牙、意大利、奥地利、英国等都出现了相似的变化。近期,ESC发布了一项调查研究(包括140个国家)发现,在新冠疫情的影响下,STEMI的急诊就诊率和延迟就诊率都显著下降。其次,新冠病毒感染后患者的血栓风险升高。尸体解剖证实,新冠肺炎患者常常合并血栓栓塞性疾病,因此抗凝治疗能够改善新冠肺炎患者的临床预后。多项研究证实,合并新冠肺炎的STEMI患者的罪犯血管血栓负荷更重,且更多患者出现多支血管病变。因此,这些患者往往需要进行更高剂量的肝素治疗,合并使用GP IIb/IIIa受体拮抗剂的比例也更高。更重要的是,合并新冠肺炎的STEMI患者具有更高的支架内血栓形成风险;与不合并新冠肺炎的患者相比,合并新冠肺炎的ACS患者死亡率更高。心肌损伤(即肌钙蛋白升高)可见于10%~35%的新冠肺炎患者。一项研究分析了100名严重新冠肺炎康复的患者,结果发现60%的患者存在心肌炎症表现。大部分新冠肺炎患者出现心肌损伤的主要机制在于严重感染导致的氧供和氧耗不匹配(尤其是既往已合并心血管疾病的患者)和细胞因子风暴。图6 新冠肺炎病毒感染导致心脏损伤的机制ACS后的心肌康复如前所述,决定ACS患者远期患病率和死亡率的主要因素是梗死面积。虽然急诊介入治疗能有效减少梗死面积的扩大,但急性期过后,完全坏死的心肌会逐渐被纤维结缔组织替代,目前仍无有效的治疗方法可恢复这部分心肌的功能。过去15年来,许多研究尝试用细胞治疗的方法改善大面积心梗患者的结局。2020年,两项样本量较大的细胞治疗相关研究被揭晓。BAMI研究显示,对照组和细胞治疗组(PCI术后2-8天冠脉内注射自体骨髓获取的单个核细胞)的主要终点(全因死亡率)并没有显著差异。ALLSTAR研究显示,对照组和细胞治疗组(冠脉内注射心肌球源性细胞)两组患者的主要有效性终点(通过心脏核磁测量梗死面积)并没有显著差异,但细胞治疗组左室容积较治疗前有所下降。尽管这两项研究都得出了令人失望的结果,但均提示在心梗后不同时期经冠脉内注射进行细胞治疗是安全的。对于心梗患者的细胞治疗,目前最大的障碍在于无法确定哪些患者能够从该疗法中获益。结语2020年见证了心脏急重症领域许多重要研究成果的发布,从危险因素、诊断、药物治疗和介入治疗,这些研究对于ACS的综合管理具有重要的影响。冠心病危险因素的管理再次被强调。ACS合并肿瘤的患者管理策略应更加保守。第四版心肌梗死全球定义带来了新的定义和分类。STEMI患者合并多支血管病变时,完全血运重建被推荐。抗血小板药物的时间和个体化选择依然备受关注。美托洛尔的非经典心脏保护效应被揭晓,秋水仙碱也在心梗领域获得新生。在新的一年,期待更多的临床和转化研究成果被揭晓。参考文献:Ibanez B, Roque D, Price S. The year in cardiovascular medicine 2020: acute coronary syndromes and intensive cardiac care. Eur Heart J. 2021 Jan 3: ehaa1090. doi: 10.1093/eurheartj/ehaa1090.

莫逆于心

齐鲁医院依诺金RCT研究启动会顺利召开

2020年11月16日《依诺金对清除中国女性HR-HPV持续感染的多中心、随机、双盲、对照临床研究》齐鲁医院启动会圆满结束。临观启动会由齐鲁医院孔北华院长主持,齐鲁医院妇产科姜洁教授主讲,齐鲁医院妇产科杨兴升主任、贾琳副主任、杨子焱老师、孟丽华老师和CRO公司等专家老师参加了启动会。本研究时间从2020年8月到2021年12月,伦理批件号KYLL-202008-011。山东大学齐鲁医院为课题负责单位,联合北京大学人民医院、复旦大学附属妇产科医院、河南省人民医院、南京医科大学附属妇幼保健医院等科研机构开展随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床研究,观察依诺金软胶囊治疗中国宫颈高危型HPV持续感染患者的有效性和安全性、观察IFN-β指数与治疗效果的线性关系,评价依诺金软胶囊干预高危宫颈癌进展的意义。现已证实,免疫功能低下甚至缺陷与病毒感染的进展有着密切的关系,它在宫颈癌的发生发展过程中扮演着关键作用。机体对肿瘤免疫应答效应是细胞免疫和体液免疫综合作用的结果,细胞免疫起主要作用,体液免疫起协同作用。免疫功能低下者免疫细胞不能有效识别、排斥和杀灭致癌因素或者癌细胞而致肿瘤发生、发展。目前针对HPV的干预,除了疫苗预防之外,临床应用的干预手段以外用敷料为主,靶目标非针对核心因素免疫系统,作用有限。通过提高人体自身的免疫有效清除病毒是理想的治疗手段。多年来,国际生物医学界已认识到α-葡聚糖对于肿瘤细胞免疫治疗、进行基因调控的明显作用,但一直仅限于实验室进行,因为常规技术很难进行大规模、大批量的提取,提取之后活性很难保存。日本研究者是国际率先、也是唯一一个成功的将α-葡聚糖实现规模化提取、并保存完整活性的企业,产品三次被《自然》杂志报道。依诺金AHCC(Active Hexose Correlaed Compound)是日本研究者由蘑菇担子菌菌丝提取的活性己糖相关复合物,主要成分为乙酰α-葡聚糖,分子量5000道尔顿,是β—葡聚糖的十分之一到二十分之一,研究发现其作为免疫刺激剂,可以进入到细胞一基因层面,让机体产生白介素和干扰素等细胞因子来激活NK细胞;通过与NK细胞的Toll样受体结合,活化NK细胞。全球多项研究表明依诺金AHCC有提高机体免疫力,抗肿瘤的效果。在2018年美国整合肿瘤学会第11届国际会议上美国德州大学休斯顿医学院麦戈文医学中心Prof. Smith报告,自2008年开始,通过持续11年的随机双盲对照试验,发现通过口服依诺金AHCC用于持续高危HPV感染的治疗取得了突破性进展,可以治疗持续高危HPV病毒感染,尤其观察到IFN-β指数与HPV治疗效果的线性关系,在国际上引起高度关注,并取得了美国国家自然科学基金(NIH基金)的支持。现有国外欧美日医疗机构对依诺金AHCC大量的循证研究证据支持其对免疫提升是有效的,尤其是在激活人体自身免疫系统有着扎实的研究,但目前缺乏中国人群的样本数据。中国是HPV病毒感染大国,如何将这种先进的治疗理念产品引入国内HPV防治,通过严谨的临床研究获得本土化的试验数据,更好的为中国患者服务,是摆在广大医学工作者面前的迫切任务,这也是开展本项研究的主要目的。声明:以上内容及图片仅供内部参考及学习交流用途,不可作为广告宣传用途。如需转载,请发送邮件至466174073@qq.com申请许可;未经授权的转载属侵权行为,版权方将保留追究法律责任的权利。

梦非梦

高考中的一本、二本、三本,每个层级的大学是说什么意思?

高考中的一本、二本、三本,每个层级的大学是说什么意思?高考中一本、二本、三本,每个本都是说中国高考录取招生的时候在本科层次第几批次招生,每个层次分数差距很大。本科一批,又称重本,是指在中国高考录取招生期间于本科学历层次中第一批次招生的学校,录取线一般要达到本科一批录取线,本科学制通常为4—6年。学生正常毕业后授予本科毕业证书和学士学位证书。一般情况下985工程、211工程、部分高水平省属重点、省部共建、中西部高校基础能力建设工程院校等院校都在本科一批学校序列。本科第二批,又称本科二批,是指放在中国高考录取招生的时候在本科层次第二批次招生的学校,录取线一般要达到本科线。学年制通常为4—5年,学生毕业后颁发本科学历毕业证和学士学位证书。第三批本科,简称“三本”,是指中国大陆高等教育本科层次录取批次和录取顺序排在第三批次。三本院校的招生是根据参加全国统一高考录取的方式进行的。一本、二本、三本都属于“普通高等学校”教育系列,学制为四年,毕业证书和学位证书都是“普通高等学校”教育证书,“第三批本科”为独立学院和民办高校,均按办学成本收费,一般每年1万元左右,发放的毕业证书署名独立学院全称。 三本大学多为一本、二本大学与民营企业合作单独设立的独立学院,当三本大学转设为民办大学时,会与举办方脱离关系。想了解更多信息,欢迎关注我的个人主页,更多内容每天推送哦!

两代情

全球医疗AI界首个双盲RCT试验成功,AI医学临床价值突破显现

在医疗AI领域,全球发布的随机对照临床试验(RCT)目前有且仅有5个,这其中的第一个,也是规模最大的一个,是来自四川省人民医院和哈佛医学院于2019年2月发表在国际前沿期刊《GUT》【IF=17.06】上的一篇关于中国内窥镜影像辅助诊断企业Wision A.I.的计算机辅助结肠镜检出息肉和腺瘤的随机对照研究论文。作为医疗AI全领域的第一个随机对照试验,该论文获得了《GUT》期刊优秀论文第三名、全网论文发布排行榜Top1%的史上最佳以及Top1%的本刊最佳和Top1%同期最佳的殊荣。行行查,行业研究数据库: www.hanghangcha.com医疗行业拥有海量数据,无论是影像科产生的医学影像数据、患者就诊产生的临床数据和就医行为数据,抑或是药物研发中需要处理的组学数据、靶点数据、文献数据,单纯依靠医师、医院行政管理人员和医药研发人员处理会产生人力资源浪费和处理效率不足等问题,这是AI落地医疗的天然温床。通过自然语言理解、计算机视觉、深度学习等技术,AI可为医疗健康行业带来诊费支出节约、药物研发成本降低及周期缩短、患者科学化健康管理等收益。国内有83 家企业将人工智能应用于医疗领域,主要布局在医学影像、病历/ 文献分析和虚拟助手三个应用场景,而其中涉足医学影像类的企业数量达到40 家,远高于其他应用场景的企业数量。2016年是中国人工智能的元年,相关政策推断产业加速。2016年6月,国务院公布了《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》,明确指出健康医疗大数据是国家重要的基础性战略资源,需要规范和推动健康医疗大数据融合共享、开放应用。指导意见的出台旨在打破场景数据障碍,使得数据应用有了依据。此举有望释放大数据资源的价值,助力AI+医疗产业化提速。2017 年7 月20日,国务院发布了《新一代人工智能发展规划》,要求推广应用人工智能治疗新模式新手段,建立快速精准的智能医疗体系。行行查,行业研究数据库: www.hanghangcha.com手机访问“行行查”小程序更方便

鬼掹脚

现在的科学研究中各种实验真的可信吗?

研究表明,吃维生素有利于健康,也有害于健康,最新发现的一种药草可以增强记忆力,或者损害你的肝脏,头条新闻报道了一种前景光明的癌症治疗方法,接着却再也没有提及,每天,我们被吸睛的新闻所轰炸,它们都有科学研究的支持,但这些研究到底是什么,它们是如何进行的,我们怎么知道它们是否可靠,当涉及饮食和医疗信息时,首先需要记住的是,虽然实施在动物或单个细胞上的研究,可以引导未来的研究,但想知道它们如何影响人类的唯一方法,是通过一个有人体参与的研究,当涉及人体研究的时候。科学的黄金标准就是,随机临床试验,或者叫RCT,RCT的关键是人,被试者被随机分配到各个研究组,他们通常是不知情的,这样可以使研究更加严谨,这个过程是为了保证,是研究者想要研究的东西,举个例子,当测试一种全新的治疗头痛的药物时,一太群有头痛间题的人,一大群有头痛间题的人,会被随机分配到两组,另一组得到安慰剂,在正确的随机分配下,两组间,唯一显著的区别,就是他们有没有得到药物。而不是其他会影响结果的因素,随机临床试验是非常有用的工具,事实上,美国食品及药物管理局(FDA),通常要求在新药上市前,要进行至少两次随机临床试验,但是问题是在很多案例里,随机临床试验是不可能的,这可能是因为它不切实际,或者是因为需要过多的志愿者,或者是因为需要过多的志愿者,科学家们使用一种流行病学研究,科学家们使用一种流行病学研究,它简单地观察人们的日常行为,而不是通过随机分配主动参与者,来控制不变量,假设我们想研究,一种市场上的草药成分,是否会引起恶心,我们不会故意给人们。一些可能造成他们恶心的东西,而是找到那些在日常生活中,已经服用了这种成分的人,这个组叫做队列,他们并没有接触过这种成分,接着我们就要比较数据,流行病学研究非常有用,可用于研究几乎任何东西对健康的影响,而不需要直接干扰人们的生活,也不会让人们接触到有潜在危险的东西,那么,我们为什么不依赖这些研究,来研究物质和它们对健康的影响,之间的因果关系,问题是,即使是实施得最好的流行病学研究,也存在内在的缺陷,准确的说是因为被试者。不是被随机分配到他们的组别的,比如在我们的草药研究中,如果队列是由那些因为健康原因,而服用草药成分的人所组成的,他们可能本身就比在另一个组里的人,更有可能感到恶心,或者说队列组有可能,由那些在健康食品商店购物的人组成,由那些在健康食品商店购物的人组成,或者由不同饮食习惯的人组成,或者由那些享有更好的医疗保健的人组成,这些在被研究因素之外,也可能影响到结果的因素,被称为混肴变量,这两个主要的缺陷,加上更多的常规性问题——,比如利益冲突或是选择性地使用数据,能让任何流行病学的发现变得可疑,而一个好的研究必须不厌其烦地,来证明它的研究者采取了必要的步骤。来消除各种类型的错误,但是,即使这些都做到了,流行病学研究的本质,是研究已经存在的不同组别的差异,而不是在相同群体内特意加入差别,这意味着一个单独的研究,只能证明,一种物质和一个健康结果之间的一种关联,而不是一个真的因果联系,最后我想说,流行病学研究在公共健康中起到了非常大的指导作用,警告我们某些严重的健康威胁,比如吸烟、石棉、铅,还有更多,而所有这些研究都指向同一结果,所以,下次你看到一个头条新闻,关于某种全新神奇的治疗,或是关于某种日常用品产生的可怕威胁,试着去看一下原始的研究,去了解流行病学研究和临床试验中内在的局限性,而不是直接跳过去读结论。

两码事

关于研究生考试的考研调剂是什么意思?调剂应该注意哪些问题呢?

关于研究生考试的考研调剂是什么意思?调剂应该注意哪些问题呢?调剂就是你过了国家线,但是你报考的学校分数太高或者你进去复试但被刷下来了,总之,就是你上不了你报考的学校。怎么办,如果还想上研究生,那就退而求其次,联系一个比自己报考学校差一点的学校,看看它能不能接受,如果能,你就可以去这个学校读研究生了。调剂应该注意哪些问题呢?第一个一定要趁早,分数下来,如果感觉自己分数不理想不能上自己报考学校的话,那就提前联系学校,因为每个学校每年招生名额都是有限制的,联系晚了,说不定名额就没了。而且,联系的越早,越有可能联系到好一点的学校。不用不好意思,很多学校都欢迎你来调剂,因为随着大批博士进去高校,高校老师的水平越来越高,具有研究生招生资格的老师也越来越多,所以很多高校面临着生源不足的问题。联系方式好找,去所在学校研究生院查找即可。第二个是如果有熟人的话会方便很多。比如所在学校有你的学长,那联系起来就方便多了,毕竟他已经入学一两年了,对好多事情都了解了。第三个就是专业,调剂的话也应该是同专业或相关专业,跨专业调剂的话可能性太低。第四,如果一切确定了如果让自己选导师的话一定要慎重。我觉得有两点需要考虑,首先就是老师的德,看看那么多因为导师跳楼的博士硕士,是不是有点恐惧,所以选老师首先要考虑德。接下来当然是学术水平了,一般说来,博导比硕导水平要高些。学校主页上的信息只能做参考,因为好多都是老师自己写的,未必像你看到的那样,靠谱的方法是多打听打听,听听研二研三师兄师姐的评价,做到心中有数。大概就这些吧,记着要趁早,脸皮厚些,还是那句话,好多学校都欢迎你调剂。

研究生考试考研调剂是什么意思?考研调剂类似于高考平行志愿?

研究生考试考研调剂是什么意思?考研调剂类似于高考平行志愿?考研调剂类似于高考报考的平行志愿。高考是第一志愿滑档,那你报考的平行第二志愿会默认进行下一档的录取工作。考研也是类似的样子。两者的区别一个是一次性报好几个学校。考研调剂是你自己一个挨一个调剂。我说一下调剂成功率高的一些遵循的原则吧!第一、按学校调剂原则。考研是好多同学选择更好学校的一个的方式。好多同学都是热衷于报考985和211高校。因此每年报考985和211高校的同学也非常多,但录取的名额有限,有时候即使你上线了,也不一定会被录取。国家规定的复试线的录取比例大概是1:1.2。可是有些985和211高校的复试录取比例往往要高于这个比例,有的已经高达1:4,甚至比这还高。这不是危言耸听,确实看近年来的考研情况,确实是如此。所以,我给大家讲一些调剂成功的经验。按学校层次调剂递减选择。比如,你报考的是顶尖985高校,你在调剂的时候,那就调剂一些末尾的985高校,或者你报考专业比较冷门的985高校,或者调剂211高校。切忌调剂比自己报考院校还好的学校,这样成功极低。这样以此类推调剂,成功的可能性就比较高。第二、按地区调剂原则。大家考研报考目标院校的时候,往往热衷于北上广深或者一些沿海城市。这样报名的时候往往容易扎堆,大家都报考一所学校,那样那所高校的竞争就格外的大,好多同学即使上线了,但可能连复试的资格都没有。因此,我建议在调剂的时候把自己的调剂院校眼光往中西部地区转移,这样调剂的成功率会高一些。再者,因为中西部地区大部分地区属于B区,国家线的分数往往低于A区,这样大家调剂中西部地区,这样可以很大程度上提高调剂的成功率。因此,我觉得大家如果想要有个学校上,那么试着转移一下目光,那样成功肯定很大。可以试试!第三、按时间调剂原则。我再说一次,觉得自己复试困难或者被刷的几率很大,那就要赶紧的选择自己调剂的目标院校,千万不能观望,可能在你观望的时候,好多高校的调剂名额就会满。因此,在调剂的时候,按我的第一条和第二条为调剂原则,抓住最佳调剂时间原则,果断的调剂,这个时间差其实很小,弄不好人家学校的调剂名额一满,即使你考的分数很高,那极有可能会被二战。因此,我建议调剂的考生,一定要抓住这个调剂的时间差,正确估计自己的实力,及时调剂,精准调剂,这样既有个好学校上,也不至于使自己太过狼狈。好了,以上就是我以自己的调剂经验给大家建议,有不妥之处,敬请谅解!

老大妈

价值与争议:独家解读2019诺贝尔经济学奖得主的减贫研究为何重要

经济观察网 记者 李思 10月14日,瑞典皇家科学院公布了2019年度诺贝尔经济学奖得主为,阿比吉特·班纳吉(Abhijit Banerjee),埃斯特·迪弗洛(Esther Duflo)与迈克尔·克雷默(Michael Kremer),以表彰他们“在减轻全球贫困方面的实验性做法“。 瑞典皇家科学院在三位获奖者的颁奖词中写道:“2019年经济学奖获得者进行的研究,大大提高了我们应对全球贫困的能力。在短短的20年中,他们基于实验的新方法改变了发展经济学,如今这已成为一个蓬勃发展的研究领域。” 对于三位经济学家的获奖,上海交大上海高级金融学院学术副院长、金融学教授严弘认为:“诺奖颁给这三位学者,以表彰他们在减轻全球贫困方面的实验性做法,充分体出现减少贫困是目前经济发展中所面临的一个非常关键的问题,也是经济学研究中一个非常重要的问题。几年前《21世纪资本论》的出版在全球引起轰动也体现出人们对社会中的贫富分化的加剧的担忧。” “三位获奖者都正处在研究产出的壮年时期。可以预期,他们还会做出更多更好的成绩,” 严弘说。今年经济学奖的获奖者的一个特别之处是,在诺贝尔经济学奖获奖者平均年龄67岁的背景下,三位获奖者都很年轻,正值研究产出旺盛的年龄,班纳吉58岁,克雷默55岁,迪弗洛47岁,迪弗洛也是迄今为止最年轻的诺贝尔经济学奖获得者。同时,班纳吉与迪弗洛这样夫妻档共同获奖,在诺贝尔经济学奖的历史上也是首次。 此外,此次获奖使得迪弗洛成为诺贝尔经济学奖50年的历史中,第二位女性获奖者。首位获得诺贝尔经济学奖的女性得主是美国政治经济学家埃利诺·奥斯特罗姆(Elinor Ostrom),她在2009年因对经济治理尤其是公共经济治理方面的分析而获奖,时年76岁。严弘认为,作为美国经济学会顶级学术刊物《美国经济评论》的主编,迪弗洛的获奖,“从另一方面体现出,女性经济学家在学术界地位的提升。” 将田野实验引入发展经济学 本次获得诺贝尔经济学奖的三位经济学家的研究领域是发展经济学,发展经济学是经济学的一个重要分支,是20世纪40年代后期在西方国家逐步形成的一门综合性经济学分支学科,主要研究贫困落后的农业国家或发展中国家如何实现工业化、摆脱贫困,它的研究对象主要是发展中国家在各方面的经济发展问题。 诺贝尔经济学奖评审委员会在新闻稿中指出:“全球仍有7亿多人维持在极低的收入。每年,约有500万五岁以下的儿童死于疾病,而这些疾病本来可以通过廉价的治疗方法预防或治愈的。世界上有一半的儿童仍然没有基本的识字和计算能力就离开了学校。” 严弘说,这次的三位诺奖得主创造性地将实验的方法和手段应用于发展经济学,开创了用田野实验的手段来研究如何更有效地减少发展中国家的贫困,能够采取什么样的合理的政策干预,来改善穷人生活水平。他们的研究对整个全球性的减少贫困方面的一些政策,都起到非常积极的作用。 三位获奖者将田野实验引入了原本以理论研究为主的发展经济学,经过20年的发展,如今,进行田野实验已经成为从事发展经济学研究的重要手段。他们倡导的“随机对照试验”(Randomized Control Trials,下文简称RCT),可以简单理解为,如果要测试一个政策是否有效,将参与者分为两组,一组进行干预的实验组,一组对照组,两组之间的差异,便是政策的效果。这与测量药物有效性的科学方法非常类似。 例如,为了测试驱蛔虫对肯尼亚儿童上学出勤率的影响,班纳吉与迪弗洛将肯尼亚75所小学的孩子分成实验组和对照组。实验发现驱蛔虫能提高肯尼亚儿童的健康程度,并提高他们的出勤率,进而他们一生的收入可以提高20%。政府为一个肯尼亚儿童驱蛔虫的成本只需要1美元,这意着,如果肯尼亚所有人都驱了蛔虫,肯尼亚的国民经济增长将提高20%。据说这一研究最终使得世界上6000万孩子得到免费的驱虫治疗。 2003年,班纳吉与迪弗洛共同创建贾米尔贫困行动实验室(Jameel Poverty Action Lab, 下文简称J-PAL),以RCT的方式从事项目研究。目前J-PAL已经发展为国际发展领域最具革命影响力的组织。 三位获奖者研究的关键,是把全球贫困的大问题分解为更小、更精确的问题, 以探求对一些具体问题的更有效和更精准的解决方案。例如,为了找到提高儿童健康水平的方法,可以针对教育方法、医疗卫生系统、获得信贷的途径等方面设计实验,证实干预效用。“由于他们的一项研究,500多万印度儿童受益于学校的补习辅导计划”,瑞典学院举例说道。 “针对减少贫富分化的问题,从经济研究的角度来看,一方面,可以研究如何使整个金融体系能够更有效的运行,使得整个经济发展能够更均衡的惠及普罗大众。另一方面,还需要研究如何通过政策手段来减少贫困水平,减少处在贫困线下的居民人数,提高他们的教育和生活水平。这些政策手段可能包括发放普惠生活资金、增强社会基础医疗保障、普及基础教育等形式,但哪些形式能够更有效地形成脱贫的激励机制并产生可持续的效果,这是经济学中一个非常重要的课题,也是一个非常难的课题。但是,这三位学者通过创造性地应用实验的方法来解决这个问题,这对理解和采纳行之有效的政策是一个非常好的开端。”严弘指出。 争议 诺贝尔经济学奖被视为经济学领域的最高荣誉,但是如同之前的情形,对于本次获奖的三位经济学家的工作也仍然存在着争议。 首先,诺贝尔经济学奖的奖项本身便存在争议。在诺贝尔奖众多奖项中,经济学奖是唯一为社会运转理论提供的奖项,也是唯一不在阿尔弗雷德贝恩哈德诺贝尔遗嘱中的奖项,而是瑞典国家银行为纪念他于1968年设立的奖项。正是这份不同,使得诺贝尔经济学奖的颁发,曾被质疑违背了诺贝尔遗嘱中“对全人类做出巨大贡献”的要求。 而且,经济学自身并不完美。乔治梅森大学(George Mason University)墨卡托斯中心(Mercatus Center)高级研究员詹姆斯·布劳尔(James Broughel)指出,就像指南针不能指向正北一样,所有的经济模型在某种程度上都是错的。 布劳尔提醒到,将经济学家提升到诺贝尔奖所能提供的声望和影响力的水平,存在一种内在的危险。与物理、化学等学科不同,由于经济模型本身的不完美,遵循不精确或不正确的模式会使社会误入歧途。 诺贝尔奖得主哈耶克也曾经说道,诺贝尔奖给某一个人的这种权威,就经济学这门学科来讲,谁也不应该享有。 其次,学术界对RCT本身也存在质疑。比如,2015年诺贝尔经济学奖得主普林斯顿大学经济和公共政策教授安格斯·迪顿(Angus Deaton)、哈佛大学公共政策教授兰特·普利切特(Lant Pritchett)等学者都曾对就这些问题RCT提出过严肃的质疑。其中最主要的质疑是,RCT研究的是某个政策是否有效,而没能回答这个政策为什么有用的问题,缺乏对政策作用内在机制的探索。此外,验证有效的政策往往只在当地有效,不一定具有普遍复制的可行性。 严弘认为,这些争议实际上都是正常的。诺贝尔经济学奖表彰的是经济学术研究中能帮助理解和解决现实中的重要问题的新思想和新方法,这些思想和方法必定会随着现实的变化而演化。因此在对诺贝尔奖得主的智慧和勤奋表示敬意的同时,不能把他们个人和理论神化,而是要充分理解他们工作的精髓和局限,不断推陈出新。

独奏者

学历和学位有什么不同?研究生和硕士是什么关系?

在日常生活中,我们经常听到人们常说,本科学历专科学历,或者是经济学学士、取得理学学位,另外,有的人常说研究生、考研,而另一些些人习惯说硕士。那么学历和学位之间到底有什么不同?它们分别是什么意思?研究生和硕士是什么关系?今天小编就为你解答。顾名思义,学历,更像是一种受教育的经历,它是一种时间段的概念,它指接受教育的阶段,分小学、初中、高中、初中中专、高中中专、大专、本科、研究生,因为是一种受教育的阶段,所以不分专业。学位是标志一个人学历的头衔,即一个人通过学习取得学识及相应学习能力程度的标志,由国家授权的高等学校颁发。一般包括学士、硕士、博士三种。学位和学历的区别:学位是学历的标志,不和学校学习的经历或学历挂钩;而学历则必须是学校学习的经历。所以有学历不一定有学位,没有学历一定没有学位。以上所提到的本科专科都是学历,而有了本科学历后,然后再取的相关学识和学习能力会被授予学位,本科阶段的学位叫做学士。而研究生和硕士的关系也可以从这个角度来看,研究生是一种学历,而硕士是学位,也就是说,你考上了研究生,需要达到一定的水平,才能被授予硕士学位。所以也就不难理解为什么我们把研究生入学考试叫做考研,而把研究生硕士阶段的毕业叫做硕士毕业。另外,值得注意的是,研究生的范围要比较广,因为研究生又包括硕士研究生和博士研究生,但是在日常生活中,人们往往用研究生专指硕士研究生,而把博士研究生直接叫做博士,其实这种叫法不是完全正确的。所以说,学位不等同于学历,获得学位证书而未取得学历证书者仍为原学历。取得大学本科、硕士研究生或博士研究生毕业证书的,不一定能够取得相应的学位证书,取得学士学位证书的,必须首先获得大学本科毕业证书,而取得硕士学位或博士学位证书的,却不一定能够获得硕士研究生或博士研究生毕业证书。另外,专科毕业之后一般是没有学士学位的,所以在网上很多人认为专科不叫大学,但是这种想法显然是不对的,专科只是比较侧重于实践和应用,也是我国高等教育的重要组成部分。另外有时我们也会听到结业,结业一般是某个活动或培训完成叫结业,但大学里的结业就很不好了,当大学生由于成绩差或其他原因取得不了毕业证和学位时,学校可能会发结业证,表示你在这个学校上了学,但是,由于各种原因,你没能完成学业没有毕业证,也没有取得学位。如果有什么问题,可以直接在评论区进行评论,小编会帮您解答,也可以关注小编随时随地询问。

大急救

《老子》书中“玄”字共出现12次,“玄”到底是什么意思?

作者:王西平《老子》书中,“玄”字出现有12次之多,大都作名词或形容词用,如“同谓之玄”、“玄牝”、“玄牝之门”、“玄览”、“玄德”、“玄同”,等等。第一章中的“玄之又玄”,两个“玄”,则作动词用。“玄之又玄”,就能进入“众妙之门”。这众妙之门,无疑即为“玄门”。玄门,后来成为道教的称谓之一。这“玄门”之称,究竟最早起于何时?我们现在无从确考。但就这一“玄”字,却有无尽的说头。一、“玄”之由来《说文》曰:“玄,幽远也。黑而有赤色者为玄象。幽而入覆之也。”玄象,即指天象。古人观天象,观到极远处,古洞洞的,什么也看不见了。故而,将黑色与玄连在一起。《易· 坤》有“天玄地黄”之句,《诗·小雅·何草不黄》有“何草不玄,何人不矜” 、《诗·豳风·七月》有“八月载绩,载玄载黄”之句,这都是从颜色的角度用“玄”的。老子所说的“玄”,是“玄”的本有义,即“幽远”。浩邈的宇宙,幽远无尽,潜藏着神秘莫测的玄机奥妙,所以老子说“玄之又玄,众妙之门”。有人从隶书“妙”字(图一)的偏旁,找到了甲骨文的“玄”字的象形根据。一个署名“心智玩家”写了一篇《老子写〈道德经〉的时候,“妙”字不是女字旁,而是“玄”字旁》的文章,载于“百度百家”,说:“请看后世写的篆书‘妙’字”(图二),“左边字符中的小点消失了,这两个小点是有大内涵了,后世书家已经不知其中的深意,就抹去了。但是,老子写《道德经》的时候,之所以会用到这个‘妙’字,看中的就是这两个小点。”“这两个篆书‘妙’字中的‘玄’字都点了小点,表示的意思就是‘认识到了隐性世界’“心智玩家”的分析,非常精到!老子说“见小曰明”,这“两个小点”,何尝不是代表老子所“观”、“阅”到的微观世界,即“心智玩家”所说的“隐性世界”中的“小”呢?我所根据的《说文解字》,是中华书局1963年12月第一版印本,“玄”字条目最后有“古文‘玄’”(图三)字,与篆书中的“妙”字偏旁的“玄”是一样的。只是下面的圆圈下多了一个尾巴,与隶书相同。这完全可能就是甲骨文中的“玄”字。说明汉时许慎在著写《说文解字》时,见到过甲骨文中的“玄”字。甲骨文是殷商时代文字,距今约有3600多年。还有人从“三星堆”的七个字符中的“S”形字分析认为:“S符近似甲骨文的‘玄’字(8),三星堆神-树上的神出鬼没鸟的嘴上就叼一铜丝,尾羽穿孔系有‘8’字形的铜丝钮。8形如绞丝、悬丝,其实也是宇宙气旋符,代表玄、神秘;……S如绞丝,如气旋,在此具有‘玄’的含意。什么人具有通天地与通玄的能力,自然是具有神灵的人了,……”这虽是一家之言,却能见出“玄”字起源的蛛丝马迹。“三星堆”在四川广汉平原,属彝地文化,一般认为,早于殷商一千多年,相当于汉族的夏朝。再往上溯,传说中的人文始祖太昊伏羲氏创立八卦,开启了中华民族的文化之源。《易经》八卦,玄奥无比,虽有难以计数的研究著述,至今没有人能够说清八卦预测的道理。中华文化,从源头上说,是玄奥文化。先民对宇宙万物的感知所显现的智慧,都深藏在神话传说和历史遗迹之中。“玄”的脉络和印迹,从起始就十分清晰。但,人们对“玄”的认识,一直处在感性层面。只有老子,才从理论上,也是从哲学的高度,对“玄”做出了系统、全面、深入具有说服力的准确把握和概括。二、老子所说的“玄”第一章的“玄之又玄”,如前所述。老子第五十一章“生而不有,为而不恃,长而不宰,是谓玄德”,重复出现。第六十五章曰:“古之善为道者,非以明民,将以愚之。民之难治,以其智多。故以智治国,国之贼;不以智治国,国之福。知此两者,亦知楷式;常知楷式,是谓玄德。玄德深矣远矣,与物反矣,然后乃至大顺。”又对“玄德”,再次作解,再次强调,说明老子对修炼者的“德行”的要求,是何等的重视!说到底,就是第一章的“常无欲,以观其妙”。修炼者能不能做到“常无欲”?说起来容易,真正能够做到,实在太难了!有人说“人皮难脱,人欲难泯。”这是真知真见啊!第十五章开头说:“古之善为士者,微妙玄通,深不可识。”是说修到较高层次,通玄啦!接着是对达到“玄通”层次的“善为士者”作了形象的描述:“夫唯不可识,故强为之容:豫兮若冬涉川,犹兮若畏四邻,俨兮其若客,涣兮若凌释,敦兮其若朴,旷兮其若谷,浑兮其若浊。”以上老子“强为”描述了“有道之士”(即“善为士者”)七个方面的德性:谨慎、小心、庄重、松弛、敦厚、虚怀若谷、深不可测。这些品性是老子对“有道之士”的赞美,也是对执政者理想人格的期盼,对自我形象的表述。因为老子有修道的切身感受,所以才描写得如此真切形象。此章最有名,也是常被误解的是“孰能浊以静之,徐徐自清。孰能安以久,动之徐生”几句。德国哲学家海德格尔将其写成对联式的条幅,悬挂墙壁,横批是“天道”。他的理解是:“谁能宁静下来并通过和出自这宁静将某些东西移动给‘道’,以使他放出光明?谁能通过成就宁静而使某些东西进入存在?天道。”(转引自《海德格尔思想与中国天道观》P352)这当然是隔靴搔痒。我们国家自古以来的诸多注家,也都没有将这几句真正读懂,解释五花八门。其实,这真正是讲修炼的过程和境界的。谁能以静定使浑浊渐渐变清,谁又能在长久的安静中渐渐生出动来,那他就会成为“有道之士”、“善为士者”,具备上述七种品格和德性。修炼者在安静而深定的层次中,必然有静极生动的过程和结果,就是体内气机发动,不一定在动态中,也可能是睡眠中。此后,你就会经常感到体内要窍有气机不停地回旋。这就是佛家说的“法轮常转”,道教所说的“胎息”,即“内丹”。这种修炼过程中动与静的关系,可以扩展到宇宙间万事万物发展变化过程中动与静的辩证关系;这种发展变化的过程、动静关系,就是规律,就是“道”。变化过程中的“静”是暂时的,而“动”是恒久的、根本的。第十六章紧接着老子就说“至虚极,守静笃,万物并作,吾以观其复”云云,那是达到了“见小曰明”,“明白四达”,通天通地,通宇宙,通神明的至高境界。这就是第五十六章的“塞其兑,闭其门,挫其锐,解其纷,和其光,同其尘,是谓玄同。”“玄同”,在科学高度发展的今天,该如何作解?现在一般学者普遍认为,“玄同”就是同道。究竟怎么个同法,没有下文。修炼层次再高的人也不能等同于“道”。“道”是宇宙的总根源、总根据,谁能等同得了?只能是“和其光,同其尘”。用现代科学的概念来说,就是修炼到极高层次的人,性空了,心性所变化、发射出的声能、光能的波段、频率与道所生的大自然信息发生共鸣、共振了,这才“同”了,“合一”了。难道这些不是太玄妙了吗?玄妙之同,不就是“玄同”吗?老子所说的“玄”,是指科学能探测得到和探测不到的微观世界的一切的一切,无限远,无限大,无穷尽,难以言说,难以描状。但老子都观到、阅到了,也言说、描状了。现在我们看,老子关于“玄”的论述多么系统!层次多么分明!由此也可以看出《老子》一书的编排多么缜密精到!许多学者认为《老子》的分章,只是“大致的安排”,或者要将“德篇”放在“道篇”之前,都是没有真正读懂《老子》而所作出的妄断!三、后世对“玄”的解说《老子》将“玄”的意蕴、境界,已经阐发到了极致,后世的诠解,大多难尽其义。河上公曰:“玄,玄天也。谓有欲之人与无欲之人同受气于天。”张衡说:“玄者无形之类,自然之根。”(《御览》引《玄图》)《广雅》曰:“玄,远也。”《释名·释天》:“天,又谓之玄。”杨雄《玄天·玄樆》曰:“玄者,幽樆(lí)万类而不见形者也。”……说“玄”,不能不涉及“玄学”。这是魏晋时期出现的一种崇尚老庄的思潮,以《老子》、《庄子》、《周易》为“三玄”,被称之为“新道家”。玄学家在多方面论证了道家的“自然”与儒家的“名教”的一致性,一改汉代“儒道互黜”的思想格局,主张“祖述老庄”,以道家为主,来调和儒道。达官名士,多宗老庄,而使之成为“官学”。这也可以说是道家思想的复兴。然而,他们并没有真正领悟老子所说的“道”之真谛,虽然风行于魏晋,也断续延绵至宋代中叶,但却产生了不可忽视的流弊。鲁迅在《魏晋风度及文章与药及酒之关系》一文中说:“何晏、王弼、阮籍、嵇康之流,因为他们的名位大,一般的人们就学起来,而所学的无非是表面,他们实在的内心,却不知道。因为只学他们的皮毛,于是社会上便多了很没意思的空谈和饮酒。许多人只会无端的空谈和饮酒,无力办事,也就影响到政治上,弄得玩‘空城计’,毫无实际了。”为什么会产生“空谈误国”的流弊?这与玄学的代表人物对老子所说的“道”的领悟有偏差关系甚大。即以影响最大的王弼来说,他认为:“玄者,冥也,默然无有也。”其实,按甲骨文的“玄”字本义,不是什么都没有。前文已经说过,古“玄”字两个圆圈中的小点,有人认为“表示的意思就是‘认识到了隐性世界’”。《说文》、河上、张衡、《广雅》、杨雄对“玄”的解释,虽然不能做到精准,但却不是直言“无有”。作为“玄学”的代表人物之一的王弼,将“玄”却完全虚无化了!离开了老子所说的“道”,而偏重于谈“玄”,且无视于“道”的实质,这就不可能不产生流弊。西晋末年至东晋初颇为活跃的葛洪,曾经批评过“玄学”,但也深受“玄学”影响。他所著《抱朴子》首章“畅玄”,1500余字,洋洋大观,专题论玄。开头说:“玄者,自然之祖,而万殊之大宗也。”后文又提出了“玄道”这个概念,将“玄”与“道”等同起来。老子没有“玄道”这个说法。老子对人类思想、哲学,最大的贡献,就是给中华文字的“道”字,赋予了特定的内涵。古今中外,高人如林,没有人能否定老子关于“道”的高论。只能是无尽的探索,研究,论说!《老子》第二十一章,言之凿凿“道之为物”,是说“道”是物质性的存在,“惚兮恍兮”中有象、物、精、信。不是什么都没有。“玄”,主要体现的是“道”的形而上方面的内涵、状态,并不是“道”的全部。“道”,还有实在性的一面,古往今来,大多研究者依从《易经》“形而上者谓之道,形而下者谓之器”的说法,普遍忽视了“道”的物质的实在性这一面,将“道”说得过分玄虚,使“道之为物”的物质性这一面架空了,消解了。葛洪认为“玄”是自然、万殊“之祖”、“之大宗”,这夸大了“玄”的作用,是受了魏晋“玄学”之时风的影响,极力“畅玄”所作的判断。葛洪的《抱朴子》,在道教“丹学”方面是一部成就卓著之作。有人认为:葛洪的“畅玄”与《庄子》,“都是其接续老子天道自然观的协变之声。是道家道教共有的交响乐。”其说甚是。但葛洪对“玄”的过分畅扬,却表现了他对老子所说的“道”,缺乏深入的理解。这也是魏晋“玄学”,流弊不断延续的原因之一。玄学的内涵被不断扩充,产生了包括山、医、命、卜、相在内的五种体系,内容十分庞杂,也可说是丰富,但却以“术”见长,为历代众多爱好者所热衷追寻,至今亦然,自有其存在的社会空间和土壤。存在就是合理的,我们不必去认真讨论。四、玄学与科学这里值得一提的是1923年中国学术界曾经发生过一场“科学与玄学”的大讨论。这场讨论由张君劢在清华演讲“人生观”问题,说道:“科学无论如何发达,而人生观问题之解决,决非科学所能为力,惟赖人类之自身而已。”此一观点,立即引起科学家们的反驳。第一个站出来的是作为科学家之表率的丁文江,写了万言《玄学与科学》的长篇大论,在报刊发表。接着,陈独秀、吴稚辉等名流,也参加进来,影响很大。这场论战前后历时5个多月,波及3、4份报纸,各方的文章近30篇,洋洋洒洒约25万字。这场论战的时间,在“五四运动”之后不久,那时,科学就代表着进步。结果是丁派大获全胜。1925年,亚东图书馆将双方的文章结集,以《科学与人生观》为题出书以志纪念。梁启超、胡适为之作序。此书最近由辽宁教育出版社重印,收于《新世纪万有文库》,有兴趣者可以研读。关于这场论战,我们无法做出准确的评论。但有一点,可以肯定,单独以“玄学”与科学对垒,“玄学”会无有招架之力。如果以“道”来对科学,那将会是怎样呢?整部《老子》,把“道”放在至高无上的地位,“道”是宇宙万物产生的总根源、总根据。是人类学、社会学、哲学、政治学、经济学、生命学、天文学等多学科的思想库、智慧仓、百科全书。美国《纽约时报》把老子列为全世界自古及今最有影响力的十大作家之首。据“百度贴吧·《道德经》对世界的影响与古今中外名家评价汇总”所载:“在西方《道德经》的销量已经超越了《圣经》,跃居所有经典之上,现已荣登世界书籍排行榜榜首之位。”老子天下第一,名副其实。特别是老子关于“道”的论述,具有鲜明的现代科学意义:一位德国科学家获得一项最新科学成果,他几乎翻遍所有哲学书籍,都没有找到他的科学成果原理的哲学依据。最后,在老子《道德经》上找到了。他异常兴奋地说:“现代科学的尖端,无非是老子在几千年前写的哲学著作的具体例证而已!” 美国从事高能物理研究的卡泼勒博土,惊奇地发现了老子哲理与高能物理现象的吻合。他感到“中国古代哲学思想的‘道’暗示着‘场’的概念、‘气’的概念与‘量子场’的概念。”有人在爱因斯坦家里的一个书架上发现了一本已经被翻烂的德文版《道德经》。1998年1月,诺贝尔奖巴黎宣言指出:“二十一世纪世界科技、文化命题要到2500年前的中国老夫子那里去寻找。”“老夫子”就是指老子。笔者撰写了《<老子>的现代科学意义》一文,发表于香港道教学院主办的《弘道》2016年第一期;又撰写了《老子所说的“道”之科学性》一文,发表于广州道教协会主办的《恒道》2017年秋季刊。“道”包含着科学,《老子》书中预言了现代科学。对于“玄”与“道”的关系,我还没有搞得十分明白,只能说些抛砖引玉之谈。道,是玄的升华,涵概着玄。玄是道的形而上方面的内容和作用,是性灵、精神、思想、意识一类的无形的存在。这就是老子所说的“玄之又玄,众妙之门”,这是成仙成道的路径和归宿。对于道教来说,玄门,这是毫无疑问的名、实两归。这个“玄”,是一个永远难以说透的话题,也是一个永远要做无尽探索的奥妙!“道”,是思想、精神、意识与物质的高度统一,是实在性与玄奥性的完美统一。(笔者撰写了《老子所说之“道”新解》一文,台湾《宗教哲学》作为首篇,发表于2017年9月号(总81期),对“道”作了较为全面的新解说。)但是,“玄”,对于世俗社会来说,总是会引起这样那样的误解。修道、术数之类,尽管屡禁不绝,却总是名不正,言不顺。然而,“道”,就大不一样了。它是具有科学内涵的哲学概念,得到古今中外政治界、学术界普遍的高度评价和认可。凭着《老子》文本在全世界崇高的声誉,广泛的流传,将会对人类社会发生更为深远而巨大的影响。美国著名学者蒲克明肯定地说:“《老子》是未来大同世界家喻户晓的一部书。”