考研二战医保

2020年研究生考试已经进入尾声，虽然有的同学可以通过调剂读研，但也有人放弃了机会，直接选择二战。不过，在准备二战考研之前，考生的档案如何处理呢？提起档案的问题，这让小水想起来早年有二战考生读研，找不到档案的事来。当时他已经被拟录取了，但在调档的时候发现忘记了档案所在地。但是他迟迟找不到档案所在地，补起来也非常麻烦，不是短时间内就能做到的。这样的话，错过了调档时间，最后丧失了本该读研的资格。其实当时他在得知自己档案丢失的时候，可以先和录取院校取得联系，说明情况，申请延迟调档。他就有至少两个月的时间处理档案的问题，他只要在开学前将档案调取成功就没问题。一般档案丢失的情况很少，大概的还是他遗忘了档案所在地！所以，对于二战考研的同学来说，档案的问题一定要妥善处理，为自己以后读研或者就业打好基础。逾期调档，会丧失读研资格！二战的考生注意，请妥善处理档案！一般来说，计划二战的考生，可以采取以下几种方法处理自己的档案！01、申请本科院校保留档案，来年调档容易考本科学校可以保留学生的档案，之所以选择保留在学校，是因为学校里调取档案比较容易，来年考生读研的时候直接调档就行，很简单。不过考生需要办理暂缓就业手续才可以，并且本科院校只能保管学生的档案两年。02、走机要打回生源所在地，即学生的老家如果考生一时间想不到自己就业与否，或者担心自己不一定考研与否，可以将自己的档案打回生源所在地，即学生的老家，这样的话啥时候用档案啥时候就去调取就行了。这里有一些区别，考生的身份不同，原籍接收档案的地方也不同。以前都是人才与社会保障局，但是现在师范类的统一由教育体育局接受，非师范类的则统一在市人才市场接受。所以考生要注意区别自己的身份，师范类的考生要特别注意！03、由考生的工作单位接收如果考生是在职考研的话，用人单位接收档案的话，考生在毕业生签订的三方协议后，档案就会随着考生就业调档到用人单位。以后考生要是考研成功，调档的时候，考生就能在工作单位调档了。04、挂靠考生所在市人才市场如果考生是在异地考研（不在生源地），必须要有工作，因为在考研现场确认的时候需要资格审查。一般来说，工作证明是必须的，像上海、北京等地还需要考生提供超过三个月以上的医保社保证明，不然只能回原籍考试。但不是所有的用人单位都接受考生的档案，这个时候考生的档案可以选择挂靠考生所在的市人才市场。在多年以前，考生挂靠在非生源地的市人才市场需要收取保管费用，但如今早已取消了收费。不过，考生需要持有报到证去办理档案转存手续才可以。以上档案处理，考生在毕业之前，学校会安排时间统一处理，考生可以酌情选择最适合自己的一种方式，将自己的档案安置好。不然，很多考生来年调档找不到地方，很可能逾期调档失败，丧失读研资格，这样就得不偿失了！如果你打算二战的话，你会选择在职考研还是全力备考呢？如果你的档案放在用人单位，来年读研的时候老板不给调档，你会怎么处理呢？欢迎留言分享您的观点！考研正式录取后不去读研，会影响二战吗？如何处理才无后顾之忧？确定拟录取后不打算读研，影响二战考研报名吗？学校不放人咋办？

如今很多考生都收到了研究生录取通知书，那些调剂读研的考生自认为学校不好，并不想去读研，心想着再考一次。那么，在收到录取通知书以后，考生如果放弃读研，还能去二战吗？会不会没有考研资格呢？研究生录取通知书拿到后，放弃读研，这些不做好没有二战资格！每年都有一些考生，在研究生录取通知书拿到之后，觉得学校差，而选择二战考研。但如果一些事情没处理好的话，很可能没有二战资格，这个问题考生要格外慎重！之前有位考生咨询小水调剂读研的问题，后来好不容易被一所二区的学校录取。但是拿到研究生通知书之后，心里却怎么也高兴不起来。他的同学不是211大学，就是985名校，他要去读研的院校还没自己本科好，所以他动摇了！当初调剂的时候，他的想法很简单，就是随便找一所学校读研就行了，当时还庆幸自己被录取了。但是等调剂结束之后，他细心地想了一下，觉得自己去一所二区的普通院校读研，太亏了，所以就打算放弃读研，再考一次一战时的名校。比较乐观的是，今年该校没有进行考研改革，自己二战成功的概率不小。但是此时他已经收到了研究生录取通知书，且档案已经调走，想再次参加二战的话，这些事情没处理好，今年很可能没有研究生报考资格！鉴于这位考生的情况，小水觉得当务之急，是先处理好录取院校和考生档案的问题。如果拖到九月开学的话，那时候就有点来不及了，趁着现在才八月底，考生可以从以下方面着手！01、向录取院校说明情况，退学重考既然考生打算放弃读研重新再考，那么首先要向录取的院校取得联系，说明自己的情况。尽量取得学校的同意，这样的话，考生在后面办理其他事情比较方便。如果学校不愿意放人，考生最好亲自去学校一趟，妥善办理。02、考生不要去报到，不要让学校注册考生的研究生学籍很多研究生开学是在九月初，考生不要去学校报到，也不要让学校注册你的研究生学籍。这样的话，考生在正式报名的时候就不会有影响。一旦考生被注册了研究生学籍，那么势必会报名失败，即使想退学重考，也只能等待来年了！03、申请调回档案，可放在考生生源地的人才市场考生的档案是非常重要的，一定要向录取的院校申请调回档案，可以放在考生生源地的人才市场。但是档案的问题比较重要，建议考生亲自到学校说明情况，并调取。在研究生报名的时候也需要用到档案所在地，一定要弄清楚！以上事情都做完之后，考生退学再考，才没有后顾之忧。这里要注意的问题是，若考生没有工作的话，尽量回到老家的市区考试。因为很多省市对于往届生考研的要求越来越高，某些地方出了要出具工作证明外，还需要居住证、医保证明等，而在生源地考试，就没有这些麻烦！不过，对于放弃读研再二战这件事，考生要想清楚，毕竟二战不能代表百分百成功，其中也有一些不稳定因素在其中，考生要三思而后行，不要意气用事！你如果二战考研的话，你会继续选择一战时的院校吗？如果你调剂读研的院校很差，你的心理落差太大，你会退学重考一次吗？欢迎留言分享您的观点！延期毕业？被清退？别以为收到研究生录取通知书你就没事了！本科时考生拿到这5种证书，在考研复试中占尽优势，导师抢着要！有的考生通过了考研初试和复试，为何还是被刷掉了？

考研大军一年比一年壮大虽然各大院校也在扩招可是目前还是僧多粥少的局面其中往届生也占了很大比例，但在考研过程中，分数线可不会看年龄大小。在考研这件事上，应届生和往届生有什么区别?谁更容易成功?是应届生优势大、还是往届生优势大呢?我们来听一听过来人怎么说吧!@有志向的匿名者在考研的时候，只要满足报名条件都能够报考，与考生是应届毕业还是非应届毕业，关系并不是很大。@大迂回和往届生考研和应届考研在考试内容上是没有差别的，在录取上一般也没有什么差别的。不过在心态和复习节奏和复习规划的安排上还是有一定的差别的。其实说来说去，如果你能全心全意的考研，哪年考都行。@还在学习的医学生我觉得应届生优势大，理由是：心态所起到的作用!只有过来人能懂得吧，应届生初生牛犊不怕虎，心里想着大不了就二战，但是往届生就不会这样想，工作?家庭?很可能影响他的决定，犹豫不决。但决定考研因素很多。作为今年刚上岸的幸运儿，衷心祝愿各位应届生，往届生都能如愿，愿你回首考研时，一路风景，两岸繁花。@Edward我觉得往届生优势大，理由是：不排除部分应届生考研存在随大流，人云亦云的情况，考研动机不清，动力不足，没有下定决心。而往届生在这一点上略胜一筹。往届生因为各种原因想考上的决心比自己一战时、比大多数应届生更强，知道自己想要什么，也知道该怎么做，必然会背水一战!往届生考研成功率高达70%并无来源单从往届生不断攀升的比例来看，往届生比应届生更容易上岸很有可能因为往届生选择考研的更多了，同时，有不少往届生还是二战、三战甚至四战考生，他们的备考经验会更丰富。其次考研的整体要求对于应届和往届都是一致的，分数线在哪，择优录取，这一点没话说。考研总流程相同，比如报名时间、考试时间，往届生和应届生要一起报名、一起考试、一起调剂等。往届和应届生对于考研学习方式的选择权几乎是一样的，往届也可以考全日制，应届也可以考非全日制(注意，一些专业或MBA对工作年限有要求，应届生不可以考)。如果非说考研对往届生和应届生有不同要求，仅在以下方面↓↓区别1. 档案所在地考研报名时，需要填写档案所在地，以便拟录取后报考院校将你的档案调走。但应届生与往届生的档案所在地也许不一致。应届生档案：本科学校往届生档案：可先打电话给本科学院确认你的档案在哪，一般情况下，往届生档案会在户籍所在地人才交流中心或者所在单位等。2. 考点选择应届生：应届本科毕业生原则上选择就读学校所在省(区、市)的报考点。如果想回户籍所在地考试，可以提前跟户籍所在省份的招生管理部门咨询，看是否可以在其指定的报考点完成现场确认等环节。往届生：往届生在考点选择上会根据户籍或单位所在不同地区来规定，比如有些地区规定往届生在本地报考需要有工作和工作证明、暂住证、三个月以上医保社保证明、户口本等，这对于在报考院校附近租房但与无工作或户籍在其他地区的往届生来说相对比较麻烦。(免责及版权声明：仅供个人研究学习，不涉及商业盈利，如有侵权请及时联系删除，观点仅代表作者本人，不代表北京文都立场)

1月13日，对于家住在随州市随县殷店镇塔儿山村二组的黄广珍来说，是一个让她和她的家人遗恨终生的日子。事故突发黄广珍颅骨碎裂当天凌晨三点，黄广珍在村里的工头李某的带领下，去香菇老板家装春栽香菇袋，到吃早饭的时候，香菇老板请人用三轮车拉所有人去他家吃早餐，路上，因为三轮车速度过快的缘故，加上道路崎岖不平，导致黄广珍坐的那一侧拦板扣被震开，拦板突然打开，黄广珍与其他两人仰头掉到地上，黄广珍后脑勺一下子磕在水泥路面，导致颅骨碎裂，血液和脑浆瞬间崩出，当场失去了知觉。当时，随行工友及时报警，因为殷店与随州相隔50余公里。两方分别用皮卡和救护车送接，经过两个多小时的努力，黄广珍才被送到随州市中心医院文帝院区。刚进手术室，医院就下达了病危通知书并告知黄广珍丈夫陈南松：黄广珍颅骨碎裂，颅内有大量瘀血，可能撑不到手术做完，术后还会有很多相应的并发症。但做开颅手术还有一线生机，与黄广珍相濡以沫二十多年的陈南送怎么会放弃？他含泪在同意书上签了字。手术后，黄广珍直接被送往了重症监护室，医生告诉陈南松：黄广珍脑组织损伤严重，虽然手术成功的去除了颅内的瘀血并移除部分头骨缓解颅内压力，就算命保住了，还有后期会可能会出现很多并发症，以后极有可能会成为植物人，还随时就有撒手人寰的危险。家境贫寒 黄广珍苦心经营作为家住农村，依靠耕地和种香菇为生的黄广珍家，经济条件并不宽裕。即便如此，也掩饰不住黄广珍的善良和热情。据黄广珍的邻居介绍，平时村里面邻居有什么事情，身材瘦小的黄广珍都会非常积极地去帮忙，有的时候即便家里的事都忙不过来，她也会把家里的事情丢在一边，去给左邻右舍帮忙，因此，她在邻居间的口碑非常好，大家都很喜欢和她来往，平时外面有什么零散的活也都会叫上她一起去做，以补贴家用。与黄广珍一样生于1969年的丈夫陈南松，是一个勤劳木讷，不善言谈、非常能吃苦的人，他每天早出晚归，种地、种香菇、去工地打工。每年夏天的时候，每天早上四五点就挑着网子去田里面去下龙虾卖，中午就吃点干馒头，晚上八九点钟才回来。夫妻俩一起努力，一直想着改善一家人的生活，想为正在读书的儿子存点钱，让儿子出社会后经济压力小一点。但是事与愿违，没想到黄广珍突然遭此变故，让一家本来平淡而幸福的生活泛起了惊涛骇浪。家财散尽 黄广珍病情跌宕黄广珍在ICU住了19天，期间多次被下病危通知。最终在医生和护士的治疗下，她摆脱生命危险稳定了下来。在2月1日的时候，被转到9楼神经外科继续治疗。刚转出ICU的时候，黄广珍还没有清醒，直到一周后，她才能睁开眼睛到处看看，但大脑仍处于没有意识状态。由于长期打消炎药，她的肺部感染已经多重耐药，消炎药对肺部感染治疗已没有太大作用，而黄广珍原本身体状况就不好，加上长时间没有吃喝，只能打针，免疫力也相对低下，所以肺部情况越来越严峻。这样一直到四月，主治医生重新换了药物后，黄广珍的意识才开始一天天变强。好的时候能一天都是清醒的，和正常人一样，但肺部感染情况仍然没有好转。后来医生尝试使用新的药物对抗肺部感染，但收效甚微，时间一长，黄广珍意识开始慢慢衰退。据医生介绍，目前黄广珍肺部炎症很棘手，左下肺不张，感染也不见好转。由于家境贫寒经济能力有限，从1月13日到现在，为了给黄广珍治病，他们家已经花费了25万余元，除了花光家里的积蓄，还向借了亲戚十多万元外债。而医生建议她的家人把她接回家里继续打营养针，调理身体，继续往前维持，让其自身抵抗力来对抗肺部感染。救救母亲给我一个反哺机会黄广珍在住院期间，丈夫在医院只陪护了一个多星期，后来因为要处理黄广珍的事故以及家里的香菇需要管理，最后不得不让正在读研的儿子陈延瑞回家照顾母亲。面对病重的母亲，陈延瑞两眼含泪告诉我们：“从小家里条件不好，父母每天在外忙碌。从我出生记事起家里每年都会种很多香菇，因为种香菇，父母亲吃了很多苦。2019年我毕业于湖北大学，毕业后考研二战，12月份考研，成绩还没出，1月13号父亲给我打电话说母亲出事了，现在躺在重症监护室里昏迷不醒，让我赶紧回来。母亲就出事后我就一直在这边照顾母亲，也就放弃了读研。”因为黄广珍住院期间正好赶上新冠肺炎疫情，照顾黄广珍的任务交给儿子后，丈夫就回家伺弄香菇了，因为他考虑到把香菇管理好了能多卖点钱给妻子治病用，结果因为疫情，香菇销路不畅，他只得将收获的香菇贱卖了。“救人要紧！”陈南松说。从1月13日黄广珍出事到现在已经有三个半月时间，陈南松一个人在家里没日没夜地忙了三个半月时间，家里的香菇马上就停止生长了，没有香菇家里就没有了收入，而黄广珍现在每天在医院一天需要2000多医药费，“真的不知道后面如何坚持下去了。”陈延瑞说。目前，黄广珍肺部部感染已引起病变，左下肺不张，呼吸不顺畅，需要靠吸纯氧才能使氧饱和度维持在正常水准。颅内有积水，时而清醒时而糊涂，肢体也只有右半部分能动。由于黄广珍事故涉及赔偿，要通过诉讼解决，医保也没有办法用，现在所有费用全部自费。要，只有黄广珍治疗结束才能通过法律程序解决。“就目前家里的经济情况看，根本撑不到那个时候。”陈南松说。三个多月的时间，陈延瑞从一个大学生蜕变成一个全职护工，付出的艰辛可想而知，他告诉我们说——照顾母亲的这些日子，想起很多事。想起母亲的克勤克俭、含辛茹苦；想起她做什么都很拼，既有效率又有质量；想起她自己都愁钱，却仍会在每年开学时热心地问姑妈家的哥哥姐姐学费凑齐没；想起她总笑着说“我累一点，你就可以轻松一点，不用和我们一样为生活发愁。”过去的我总想，妈妈啊妈妈，再等一等，等一等，等我考完研，等我工作，等我来接替你，为你撑一片安稳幸福的天。如今我在想，妈妈啊妈妈，再撑一撑，撑一撑，撑着收下我第一份工资，看我长成成熟稳重的成年人，听我说一句“妈，您歇一歇，以后有我”！恳请有余力的各位好心人，给我们一些力所能及的帮助，给劳累大半生的母亲一点点生的希望，给初入社会的我一点点尽孝和弥补遗憾的机会。

众所周知，我们上大学的时候，每年除了交学费，书本费以及一些资料费外，还要交一个非常重要的部分那就是大学生医保。这个大学生医保有的学校是强制性要交的，但有的学校不强制自己随意。一般医保的价格都是在200-300之间，不会有很多。其实大学生医保的作用就是你在大学期间生病治疗的费用，或者是买药所用的费用会给你报销非常多。所以对于智商，很多大学生都非常心甘情愿的去买这个医保。那么除了这个要交的之外，你们有没有遇到一些其他的要交保险呢？不过小编是遇到了。就是开学没多久，然后班级里就发了这张国寿学生平安保险投保确认书。这是属于另外的保险。但小编当时蒙了为何我们现在大学里面保险的种类这么多，是国家授权的，还是说私人保险？小编也是非常仔细的看了这份保险单。它主要针对的就是身故责任，意外身故意外伤残等。它的投保费用不是很高，基本上都是在100-200之间。不过对于这种的保险，小编认为虽然费用不高，但是还是要靠自己的意愿。不过刚拿到这份保险的时候，小编心里确实是五味杂陈。觉得把大学生当做了一种可以推销商品的工具。不过，有一点就是学校并没有强制性，一定要投保，只是说根据自己的意愿来。小伙伴们，你们的学校遇到过这种乱七八糟的事情吗？

原标题：北美观察丨540万美国人因疫情失去医疗保险 联邦政府坐视不管 来源：央视新闻客户端当地时间13日，消费者权益保护的官方组织“美国家庭”发布了一份最新调查研究显示，新冠病毒以及对经济的冲击造成了美国历史上最高的民众失去医疗保险的比例。仅2020年2月到5月之间，美国有540万人在失业的同时也失去了医疗保险的保障，这些人在新冠肺炎疫情之下的健康面临更大威胁，这一失去医疗保险人口数据比美国历史上最严重的年份还要高出39%，此前同一年度时期内，失去医疗保险人口数据最高的是在2008—2009年的390万。然而，在一场“二战”以后美国面临的最严重的公共卫生安全危机当中，美国联邦政府却从未签署任何一项立法，用于保障失业人口的医疗保险不受影响。该份调查报告显示，截至2020年5月，全美有11个州无医疗保险的成年人人口占比超过20%，其中就包括目前美国新冠肺炎疫情最为严重的得克萨斯州、佛罗里达州、佐治亚州等州。△CNBC发表文章《540万美国成年人没有医疗保险，如果你是其中一员该怎么办》这份报告也成为美国主流媒体争相报道和关注的焦点。美国财经媒体美国消费者新闻与商业频道（CNBC）当地时间14日发表文章称，540万美国成年人没有医疗保险，如果你是其中一员该怎么办。文章中举例，贾马尔是纽约居民，疫情暴发之前在一家餐馆工作。在3月中旬餐馆关门、贾马尔失业之后，医疗保险也失去了。2018年，有1.6亿美国人在获得工作合同的同时获得医疗保险，但在此轮新冠肺炎疫情之下，全美有超过4000万人首次登记失业，此前雇主提供的工作合同中包括的医疗保险也随之失效。文中专业人士给出的建议是，很多人在失业后，应该第一时间联系公司人力部门，了解医疗保险是马上失效还是到当月底再失效，以便有时间考虑接续方案。另外，有些公司的员工保险允许添加失业的家属一同加入医疗保险计划，但这样的计划比例很低；还有一项美国的综合预算调节法案COBRA，该法案允许超过20人的公司的员工即使在失业之后，也可以自行继续缴纳医疗保险一段时间，但要同时承担此前由公司分担的部分，每月累计需要缴纳600美元，这对绝大部分失业人群来说，都是非常大的经济压力。《纽约时报》报道称，这份有关美国人医疗保险的调查发布的时机，正是美国民主党、共和党两党在争夺今年总统大选的关键时期，也直接影响着此前奥巴马时期的“平价医疗法案”（Affordable Care Act），民主党总统候选人拜登支持继续该平民医疗法案，保障全民医疗，但特朗普却一直致力于让最高法院推翻这一法案。报道批评特朗普政府未对保护普通人的医疗报销做出过任何有益举措，特朗普政府不仅大幅削减用以支持登记申请医疗保险的民众的医疗基金数额。对于此前民主党通过在众议院通过立法想要保护民众继续享有医疗保险，也最终未能在由共和党人主导的国会参议院获得通过。特朗普不仅没有承诺根据“平价医疗法案”增加民众获得医疗补贴的机会，就连此前提到的联邦政府将直接为无医保患者报销在治疗新冠肺炎期间的医疗费用，也从未没见其真正实施过。另外，《得克萨斯论坛报》发表文章称，得克萨斯州是全美无保险人口比例最高的州，仅在此轮新冠肺炎疫情期间，就有65.9万得州人失去医疗保险。截止到今年5月，得州预计有29%、约490万65岁以下的成年人没有医疗保险，这也是全美各州中最高的无保险率。得州无保险率只是全美成百上千万人因疫情失业后，进而失去医疗保险现象的一个缩影，其他各州情况也同样严重。根据美国“罗伯特·伍德基金会”的预计，到2020年底，全美将有超过1000万人因为失业而失去医疗保险。失去医疗保险让美国人在新冠肺炎疫情日趋严重的情况下，自身健康更难得到保障、同时对控制病毒蔓延也极为不利。早在3月初，800多名美国医生、科学家联名写信给特朗普政府，要求联邦政府制定政策，保障所有人能够承受新冠肺炎检测费用，特别是针对无医疗保险者。此前4月份著名调查公司盖洛普就曾发布调查数据显示，有14%的美国成年人表示，即使出现发烧、咳嗽等新冠肺炎相关症状，也不会寻求医疗救治，因为担心无法承担相关的医疗费用。（央视记者 刘旭）

- 这是 新世相 的第 1322 篇文章 -Sayings：首先恭喜你们，高考结束了，你们活了下来。但你们的爱情可能没有。每年七月，在微博上搜“毕业季分手”，就好像误闯了一个大型爱情坟场。今天，我们找到了 5 对情侣，想和你分享他们当年毕业时奋不顾身的爱，现在都怎么样了。有人一地鸡毛，后悔得要命。有人坚持到最后迎来了幸运。想告诉所有即将步入社会的校园情侣，如果继续坚持爱情，你们将会面对什么。无论结果如何，这都会是你这个夏天做的最勇敢的决定。那些毕业时奋不顾身的爱情，现在都怎么样了？作者：花轮我们大四才在一起，我追了他三个月。他是那种在人群中让你第一眼注意到的人，爱玩，有一群“臭妹妹”。当时我在准备考研二战，聊到毕业后的打算，他对我说：“别考研了，我们回家结婚吧。”我在人均 20 块的小饭馆里答应了求婚，校园恋爱最浪漫的地方，不就是想冲动就冲动嘛。前途没了可以拼，他爱玩也没关系，等他收心就好。当天晚上，我就去图书馆把考研占座的书都搬回去了。回家和爸妈说：我不考研了，要去三线城市结婚。我爸这辈子第一次打了我，把他用了好几年的折扇都打折了。“为了恋爱就不要前途了吗？”这是我妈和我说的最后一句话。“邀请过他们，最后一通语音被拒绝了”跟他回老家后，我在一家公司做行政，和专业不对口，但已经是能选择的最体面的工作了。十二月怀孕，隔年二月结婚，人生最重要的时刻，爸妈都不在场，但我还是觉得幸福。但是他爱玩的性格在婚后一点没变，我孕吐冲到厕所，他和网上的妹妹连麦打游戏，连递杯水的功夫都没有。吵过，他说自己压力大，质问我为什么要剥夺他唯一放松的时刻。生孩子当天，我被推出来，他握着我的手说了句辛苦了，转身大声打电话：“晚上回去，等我五黑。”当时我眼泪就下来了，当天就决定要离婚。这一年多，他的认错，我已经听过 30 几次了。现在，离婚两年，孩子给爸妈带着，我在北京找了对口的工作，准备把之前的“二战”补上。“北京第一夜，这个景色迟到了快两年”回想起来，当时让自己奋不顾身的，是在某一刻真的被他的承诺安抚过。如果重新选择一次，我一定会优先考虑自己的以后，不是我们的以后。毕业最重要的事，是对你自己的人生负责。从大二到现在，我们在一起五年了。毕业第二天，我们搬到出租屋，躺在床上畅想未来。他说，“我会在成都买房，我们在这儿定居。”这句话，让我决定继续和他在一起。毕业后留在外地奋斗，房子是最基本的保障。他为我们的未来精打细算，值得我奋不顾身一次。“2018年6月30日的备忘录”但上班后才知道，“外来情侣”要靠死工资买房，太难了。独生子女照顾爸妈也是问题，一套都买不起，更别提双方父母各一套。那时候，他爸妈有了让他回家乡工作的念头，他动摇了。我们开始为房子吵架。有一天我们躺在床上，就像同居第一天那样。而这次他翻了个身说，“我已经努力了，但我真的做不到。”就在那天，我想分手了。我知道，毕业买房，要么靠父母，要么就等到有钱再买。我难过的是，他连一个长远的计划都没有。女孩的青春很短暂，我还有多少年可以等？分手后，他父母希望我能跟他回家发展，还答应我会在老家买房。爱情就这么败给了物质。成年人压力无法回避，那唯独可以回避的就只剩爱情。现在，房子还是一点音讯都没有。我甚至希望，他们承诺的房子今年也买不成，这样，我也许就解脱了。大学，我们是同学眼里“别人家的情侣”，从没吵过架。直到毕业我们才产生第一次分歧。我喜欢北京，快节奏有挑战；她喜欢杭州，慢一点离家近。当时觉得，遇到一个互补的恋人真的很不容易——我们连吃咖喱最爱的辣度都一样。所以，义无反顾和她去了杭州。我是北方人，皮肤敏感，在杭州水土不服了三个月，身上起红疹。那时我才发现，离开了校园的滤镜，合拍越来越少，摩擦越来越多。比如她的生活里一定要有一只猫，而我猫毛过敏。只要起疹子，我就会被赶到客厅，因为她“怕传染”。“养猫之后，深色的衣服废了，爱情也废了”我们经常因为这件事吵架，她每次吵完就抱着猫哭，然后拿手机给她妈妈发微信。后来我才知道，那根本不是她妈妈，是她在公司认识的一个男同事。年初的时候，登了一下她的QQ，发现五六年没改过的密码被改了。趁她睡觉的时候我翻了她的手机，才发现第三者的存在。最后一次吵架，她出门两个小时，说想冷静冷静。其实她是去男同事家了，因为他养了三只猫。我当时没有崩溃发火，悄悄把手机放回原位，第二天开始和一个喜欢我的女同事聊天。从那天开始，我们的话越来越少，回家就各自抱着手机，和那个“更合适的人”聊天，抱怨对方。我打算和女同事在一起之后，就和她坦白。其实，我们还爱彼此，不然不会至今都没戳破双方都已经变心的事实。只是走出大学，我们要的不再是爱的人，而是对的人了。早知如此，我宁可当初没坚持过。我和她都是一本，但就业前景不同。我的专业适合在北上广，她的专业在吉林发展更好。我家境和她差很多，但她从来不嫌弃，我就认定了她是能结婚的那个人。所以毕业的时候，我放弃了顶尖团队的 offer，和她去了吉林。当时，那个公司应届生全省只招一人，连 HR 都急了：“这么好的机会，几年都不会再有了你知道吗？”毕业后这四年，她不断晋升，收入是我的两倍多。只是她的收入高了，物质要求也高了。去超市，我们会因为小番茄买进口还是买国产而争执，她最常说的一句话是：“我们挣得多了，不用像学生那样节俭了。”我觉得她说的并不是“我们”，而是她自己。“之前坐车回家，后来步行回家，因为不想回家”她经常督促我上进——她认为我还不够努力赚钱。她没想过，我明知选错了还坚定地跟她来这座城市，让自己失去好的前景，都是为了她。疫情期间我辞职了，在老家半年没见面，离分手就差临门一脚。我决定找到新的工作就摊牌。毕业之后，“平等”变得太重要了，因为那是保护对方的底气所在。我想，如果当初选择异地，接受那份发展更好、赚得更多的工作，也许我们就不至于分手了？我和我老公，08 年在一起，11 年高考，到现在已经 12 年了。我是学美术的艺术生，我老公是文化生，为了跟我考一个大学，他高三决定学画画。他用了半年的时间，考上了一本，我学了好些年只考了个三本。你说气不气？“高三一起在画室备考，被同学的诺基亚拍了下来”从大学开始，一个穷字贯穿了我们的爱情。有一次，我在路上被一只狼狗咬在大腿上，他当时赶来说的第一句话是“先取医保卡吧，我们没钱了。”要知道狂犬病死亡百分之百啊，腿上还有动脉。穷到命都差点没了的我们，现在已经结婚五年了，刚刚攒够老家买房的首付，终于不穷了。“北漂的地下室没桌子，在窗台上吃了一年饭都觉得很甜”回忆在一起的这 12 年，我们面临过很多次的“毕业时刻”——我们不知道爱情明天要面对什么，也不知道坚持会不会有结果。但感情就是有很多“一定要和对方坚持下去”的细节：高中毕业，他把高考志愿单扔给我来填的时候。在北京，他把第一个月的实习工资全都交给我的时候。这些细小的理由曾经让我吃了很多苦。但是它们汇集成的巨大能量，也给了我一辈子都不会后悔的幸福。写在最后：毕业后爱情被扔进社会，被房子和收入打败，被无法成熟的天真打败，被丛生的规则打败。“再奋不顾身的爱都会死去”的同时，我们始终在用一种相信对抗现实。那个非对方不可的理由，微小但一直都在。当你选择坚持这段感情的时候，其实结果就没那么重要了。如果分开了，后悔的也只是一个决定，并不是“我爱过你”。如果走下去了，记得谢谢对方，成了彼此青春期和往后人生里最重要的幸运。撰稿：花轮实习生：刘悦责编：汽水儿晚祷时刻：恋爱会毕业人生不毕业↓↓↓

我国距离“形成激励相容的支付机制，引导医疗资源优化配置”还有相当长的一段路要走。图为2016年2月24日，济南一医院，尽管医院缴费窗口全开，但排队缴费的队伍依然有数百米长。视觉中国 资料图近年来，伴随着医疗支出不断上涨，中国多地社会医疗保险基金陷入入不敷出困境。虽然从全国平均水平来看，三大基本医保，包括城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职保”）、城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）和新型农村合作（以下简称“新农合”）的基金均有结余，但各地苦乐不均，部分地区已经出现累计结余为负的情况。加之普遍性的人口老龄化和疾病谱变化，无论是医保基金已出现赤字的地区，还是尚可维系的地方，均面临支出持续增长的压力。（城居保和新农合即将成为历史名词，全国大部分地区已经将这两个医疗保险整合为统一[城乡]居民医疗保险。——作者原注）经济发展进入新常态后，企业增收空间有所压缩，政府财政收入增长放缓，政策层面已经提出适度降低城职保缴费负担以降低企业负担，财政对城乡居民医保基金的补贴也难以像此前十年那样持续增长，在全民覆盖业已基本实现的情况下医保也基本上没有了扩面空间。因此，医保基金“开源”难度较大，“节流”成为首要选项。如何提高医保基金使用效率，就成为当先和未来一段时间学术界和政策制定者的关注焦点之一。从全球发展经验来看，在医疗保险制度建立初期，对公平的重视胜过效率。随着保险制度拓展和医疗支出不断上涨，人们逐渐意识到有效配置医疗资源和合理引导医患双方诊疗行为是医疗体系和医保基金能否持续的关键。国内有学者早就指出，作为医疗服务支付方，医保应当通过引导供方行为来发挥控费作用。因此，考察医保如何能够有效发挥引导资源配置、控制医疗费用增长的功能，是重要的研究议题。 众所周知，和患者相比，作为服务提供方的医院和医生具有很强的信息优势，这构成确定医保支付方式的核心约束条件。医保经办机构“代表参保者”与医院和医生进行谈判，确定医保支付的内容和方式，形成与医院和医生激励相容的支付机制，将诊疗选择的主动权交给医生，由医生来引导患者的诊疗行为，是目前许多国家医保支付机制的通行做法。如果医保机构是公立的话，那么这个做法在国际文献中被称为“公共契约模式”。在确定医保支付机制的过程中，供方、需方、保险经办方如何互动？政府和市场各扮演什么角色？对中国有何启示？本文运用经济学和历史演进分析方法，对医保支付机制的演进逻辑进行阐释，尝试对上述问题做出回答。从英美等国发展经验看，医疗服务市场（在此处专指医疗服务的供给和需求，不考虑药品和器械）的价格形成机制，大致经历了以下几个发展阶段：首先，在医学早期发展阶段，威胁人类健康的疾病主要是急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病等，家庭医疗支出风险很小，医疗保险尚未产生。医疗服务市场的主体是医生和患者，医生一般是根据患者支付能力确定收费水平，实施差别定价。其次，随着慢性传染病、恶性肿瘤、心脑血管、内分泌代谢系统等在内的疾病发病率上升，医疗技术进步，以及经济发展和收入提高，疾病支出风险提高，相应地产生风险分散诉求，医疗保险自发产生并逐步发展起来。医保开始代替患者，向医生和医院进行支付。此时医保还是是传统的医疗费用保险，实行按服务项目付费的支付方式，对服务方收取的医疗费用进行支付，这种支付机制成为医疗费用上涨的重要推手。第三，随着医疗技术包括药品、设备和耗材的不断进步，加之疾病谱变化和人口老龄化，医疗费用开始快速上涨。实行全民医保的国家普遍开始实施总额控制，为了防止医保支出总额上限被突破，往往开始对医疗服务使用进行配给。这种方式较为简单粗暴，一定时期内能控制医疗费用增长速度，但是负面效应会很快出现并日益严重，如服务质量下降，分解门诊和住院等。而且在医疗技术进步推动下，多数国家的医疗支出又开始反弹，进一步控制又引发日益强烈的不满。第四，随着严格控费带来的负效应逐渐显现以及日益增加的供需双方不满，欧美等国家开始从配给和控制转向多元化的控费方式，改革核心是建立激励相容的供给和支付机制，并强化供方的竞争机制。患者层面主要是提高自付比例；保险经办方面则是引入竞争，发展管理式医疗，由医保来发挥主导作用；在医疗服务供方则是引入竞争机制和支付激励机制。本文以下第一部分阐释保险制度引入前医疗服务价格的形成机制；第二部分探讨引入保险制度后，医疗医药支付机制的演变过程；第三部分介绍政府在医疗医药价格机制形成过程中的角色定位；第四部分总结全文，并提出对我国的启示。一、医疗保险出现前：医生差别定价在人类发展的很长一段时间内，人类健康受到急性传染病、寄生虫病、营养不良性疾病的威胁，但由于医学技术非常有限，家庭的医疗支出风险较小，与疾病相关的保险通常补偿的是生病期间的收入损失而非医疗支出。受制于医学技术，以及其他社会经济条件制约，真正意义的现代医院在19世纪末20世纪初才开始快速发展起来。因此，在医学发展的初期，医生主要通过开设个体诊所或以游医形式提供医疗服务。因此，早期的医疗服务市场由医生和患者组成，没有医院和保险的参与。医疗服务价格由医患双方协商决定。面对有限的竞争，医生一般配合使用价格和质量手段，实施差别定价。医生能够差别定价的原因很直观：首先，医疗服务市场是一个不完全竞争市场，医疗服务的信任品(crendence goods）和自然垄断特征赋予医生较强的市场定价能力；其次是患者支付能力存在明显差异并且医生能够对患者进行区分；三是医疗服务是供给消费一体化的，患者无法通过倒卖套利来熨平价格差异。（当卖方与买方之间存在信息不对称，卖方比买方更了解其需求时，信任品市场产生。信任品的常见情形为“专家”服务，如医疗服务、汽车维修服务、出租车服务等。——作者原注）医疗服务具有典型的信任品特征，患者事前无法了解需要何种医疗服务，事后也很难判断所接受服务类型和质量是否是其真正所需，因为治疗结果具有很强的不确定性。在这种信任品市场上，医生与患者之间存在很强的信息不对称，医生拥有比患者更多信息，而患者事前不清楚需要什么服务，事后也难以对质量进行评估。因此，不同于搜寻品（search goods）和经验品（experience goods）市场，医疗服务市场一般在一定区域范围内具有一定的自然垄断特征，如果供方有提供合意质量的服务的责任，以及供方之间存在竞争，赋予消费者选择权，则信任品交易会显著增加；在供方有提供合意质量服务的责任感时，市场效率还会得到提高。这就赋予了医生很大的定价权，医疗水平越高或者说声誉越高的医生越是如此。医生实施差别定价的具体方式大致有以下两种：第一，同样的服务，对不同支付能力的人，收取不同的价格，经济学中将这种做法称为一级价格歧视。对穷人收取低价甚至免费，对富人收取高价。传统社会中，这种模式中外皆然。事实上，欧美早期的医院多为非营利性慈善机构，主要为穷人提供免费医疗服务，同时收治付费病人，但付费病人所付的费用通常多于他们的实际花费，多余部分用来资助贫穷病人。第二，通过提供服务质量略高但成本差异很小的服务，实现巨大的价格差别，即经济学中定义的第二级价格歧视。在这种差别定价机制中，医生向市场提供不同的“价格-质量服务包”，使得消费者有自我选择的激励，穷人选择质量略低价格也低的服务，富人消费质量略高但价格很高的服务。比如，传统社会中，无论中外，富人患病一般都是医生上门服务，诊费自然也较高；穷人则到医生家就诊，支付很低诊费甚至免费。另外一种实现差异的做法就是利用药品质量差异实施差别定价。事实上，即便到了今天，医院和医生还是普遍实施差别定价，目前主要的差别定价方式是上述二级价格歧视，通过小的服务质量差异实现大的价格差异，中国公立医院的“特需服务”就是典型例子。在国内的住院服务中，这种差别定价更是普遍现象，比如同等条件和疾病的城职保患者住院费用明显高于新农合患者。值得注意的是，在没有出现医疗保险（即第三方付费）的情况下，医疗服务提供者对患者基本上是按项目付费。二、保险制度引入后：如何形成激励相容的支付机制（一）医疗保险出现的初期：按服务项目付费为主18、19世纪物理、化学、生物等科学技术的发展，极大促进了医疗技术和20世纪医院的发展，医生提供的服务种类日益增加，医生开始出现全科医生（家庭医生）和专科医生的分工，专科医生多集中在医院工作，医院成为集临床医疗、教学、科研于一体的机构。医院的类型也开始分化，出现营利性医院，如美国在19世纪末出现的营利性医院多为医生所有，实际上是医生执业行为的一种延伸，同时是公司制组织形式在医疗行业的体现。医疗技术的进步，使得医生和医院的声望得到很大提高，医生的主导权越来越大。与此同时，医疗保险在很多国家和地区也逐渐开始产生和发展。从欧美等国发展经验看，在没有政府介入的情况下，医疗服务供方和需方的诉求推动，自发催生出适宜的医疗保险模式，政府的介入使得医疗保险走向普及化和法治化。在美国，早期的医疗保险产生于20世纪初的西部和南部地区，由医生和诊所主导，保险对象主要是当地的产业工人和农民，被称为“预付式团体诊疗模式”（Prepaid Medical Group Practices），即每人每年预交一份钱，患病后由签约医院和医生提供服务，这是美国管理式医疗（Managed Care）的雏形。后来，为了与众多预付团体诊疗展开竞争，由医院主导，民办非营利性医疗保险组织蓝十字和蓝盾异军突起，蓝十字补偿住院费用，蓝盾为外科和门诊提供保险。在英国，民众早在16世纪就开始自发组织互助会（friendly societies），每位成员缴纳一笔钱，任何一位成员在遭遇疾病等不测时都可从中获得补偿。至1911年英国颁布国民保险法案（National Insurance Act）之时，约四分之三的人口都参与了自愿互助保险，其中大部分由互助会提供。英美市场各自发展出来的预付式团体诊疗和互助会的实质都是保险安排，差异只在于前者发端自供方也就是医生的创新，后者则是作为需方的居民自发组织互助的结果，这两种保险最初均没有政府的介入。德国医疗保险的出现过程也类似。19世纪末20世纪初，欧洲一些国家和地区开始为低收入产业工人建立互助基金和疾病基金，对医疗费用进行补偿。二战期间及之后，这些国家和地区陆续建立了全民性的医疗保险制度。在国际文献中，全民医疗保险的制度模式一般被分为三种，即：（1）社会医疗保险（Social Health Insurance, SHI）；（2）全民公费医疗或译国民健康服务（National Health Service, NHS）；（3）全民健康保险（National Health Insurance）。在此过程中，一些国家保留了与公共医疗保险并存的私人保险机构，如澳大利亚；也有一些国家通过强制国民购买私人健康保险而实现全民医保，如瑞士。和欧洲各国不同，美国的社会医疗保险制度建立时间相对较晚，直到20世纪60年代林登·约翰逊（Lyndon B. Johnson, 1908—1973）总统任期内（1963年11月至 1969年1月）才建立联邦老人医疗保险（Medicare），后又建立医疗救助制度（Medicaid）为低收入群体提供保障。但是其私人医疗保险非常发达，一般是作为福利由雇主向雇员提供。在发展初期，医疗保险一般都是按服务项目支付参保者发生的医疗费用。医生和医院依然保有自主定价权和诊治自主权，参保者也依然保留了就医自主选择权。保险机构根据实际发生的医疗费用，即采取按项目付费，对医生和医院进行给付。体现在患者一方，是相当慷慨的报销比例。据统计，在本世纪初，G7国家的平均报销比达72%，不包括美国则高达76%。显而易见，在按服务项目付费的机制下，医患双方均具有选择更多更好的医疗服务的激励，医生由此可以增加收入，患者则会得到更多对其来说廉价的优质服务。在保留医患双方自主诊疗权的情况下，这种支付模式必然导致严重的过度医疗，医疗保险肯定不敷使用。而且，这种支付方式还降低了医患双方进行健康预防和慢性病管理的积极性。不过，虽然有这些弊端，保险经办方和医疗服务供方之间的矛盾也的确已开始显现，但由于这个阶段的疾病以感染性疾病为主，诊治过程简单，费用也不高；加之医疗技术比较落后，能够诊断和治疗的疾病很有限，因而总体医疗费用不高，双方冲突并不激烈。在医疗保险制度的推广普及的过程中，医疗技术进步加速、经济社会发展导致疾病谱变化和人口老龄化，几个方面因素叠加在一起，使得医疗需求和供给进一步膨胀，医疗费用快速上涨，按服务项目付费的弊端日趋明显，保险方和供方之间的冲突开始逐步加剧。图1展现了世界主要发达国家和经济体1995年以来医疗费用占GDP比重不断攀升的现实。图1 各国医疗支出占GDP比例变化趋势（%）。资料来源：World Health Organization（WHO），2016（二）医疗保险制度发展阶段：总额预算的引入及其扭曲效应如上所述，在技术进步、疾病谱转变和老龄化背景下，按项目付费机制导致了医疗费用的快速膨胀和健康管理缺失。医保支付方式到了必须改变的阶段。从理论视角看，医疗保险制度的普及也必然导致医疗费用支付方式的根本性变化，传统市场上那种自主定价和按项目支付方式肯定不适用于医疗保险覆盖下的医疗费用支付。其中的逻辑非常直观明了：不管采取何种筹资方式，医保筹资水平均有一个上限，而保险本意导致的低自付费用会自然诱发参保者严重过度的医疗服务需求，供方则出于经济利益最大化的考虑，主动诱导和配合患者的过度需求，结果自然是医疗费用失控，严重超过医保筹资水平。因此，医疗保险制度天然地要求设定医疗服务使用量上限，从而限定医疗费用上限和医保支付上限。这意味着，医保天然要求对医疗费用进行总额控制。如果限定了医保支付上限，如何保证服务使用不超过上限，最自然的方法是提高患者自付比率，以此引导患者控制需求。但是这一方法空间有限，自付比率过高就丧失了保险的本意。由于在诊疗项目和数量的选择方面，天然的专业优势使得医生处于主导地位，因此，更为有效的医保支付方式应该是引导医生来主动控制患者的服务需求。这就意味着医保支付方式的改进方向是建立和医生及医院激励相容的激励机制，在这个机制下，将诊疗活动的选择权和控制权交给医生和医院，让医生和医院来引导患者。现实中，医保支付方式的发展也是沿着这种理论推演路径演进的。20世纪70至90年代，实施全民医保的国家普遍采取了总额控制付费方式。通行的做法是对一个地区的医保支付上限确定总额，也有对单个医院设定支出上限的做法，这种方式简单明了，但也失之于粗暴，因为这种做法很容易导致医院推诿病人尤其是重病病人，以降低服务数量和质量为代价降低成本，导致患者满意度下降。而且，对医生的诊疗行为进行限制必然会引发医生和医院的不满和抗议。传统上，医生作为专业服务提供者，享有很强的诊疗自主裁量权，甚至这已经被医生（职业协会）认为是其天然的不可剥夺的职业特权。传统上，医生也是收入和社会地位很高的职业群体。全民医保体制下，医保开始对医疗服务供给进行配给和限制，或者对医生和医院的收入上限进行限制，在工作量明显增加的情况下，医生的收费能力和收入水平受到极大约束。医生群体开始被迫“戴着镣铐跳舞”，不满和反对显而易见。事实上，作为美国医生群体的代表，美国医学会（AMA）从一开始就反对医保制度，理由是医保限制了医生的天赋权利——自由裁量权。迄今为止，美国医学会仍然是反对建立全民医保制度的重要力量。而中国的医生群体，最近几年来也开始反对医保控费，道理就在这里。（三）医疗保险制度完善阶段：从总额控制转向有管理的竞争，管理式医疗的作用逐步显现从国际经验看，随着严格控费带来的负面效应逐渐显现，欧美国家开始从配给和控制转向更多元化的支付方式。在保险方引入竞争，发展管理式医疗，由医保发挥控费主导作用，美国是这方面的典型；在供方引入竞争机制和激励机制，如市场化改革，推动医疗服务购买方与提供方分离，推进公立医院改革，英国是这方面的典型。其中管理式医疗的发展成效最为显著。管理式医疗控费的主要机理是通过支付方式的引导，规范供方的诊疗行为，提高医疗资源配置效率。首先，保险方降低了支付给供方的价格。研究显示，美国管理式医疗使一些高技术服务的价格下降了30%，与其他国家依靠行政力量对医疗服务进行配给和限制以控制医疗费用不同，美国医疗服务价格下降是通过商业保险机构与供给方“讨价还价”实现的。其次，管理式医疗还通过打包付费方式对供方形成控费激励，使其减少非必需性服务，这些措施包括对全科医师实行按人头付费，对医院实施按天、按病种服务，以及对住院服务实施按疾病分组（DRGs）付费等。其中对全科医生（诊所）打包付费比如按人头付费，可以一定程度上激励其对签约参保者实施预防和健康管理，尽量减少和推迟参保人患病。美国凯撒医疗集团（Kaiser Permanente）的重要管理方式之一便是加强疾病预防管理，倡导健康生活方式。2004年凯撒在北加利福尼亚设立“预防心脏病与中风”项目（Prevent Heart Attacks and Strokes Everyday，PHASE），提供预防心血管疾病发展的健康管理方法，例如改变吸烟、不健康饮食等高风险生活方式。通过对病人密集的教育和训练，该地区的吸烟率从2002年的12.2%下降到2005年的9.2%，中风死亡率下降了40%。在美国医疗保险市场上，传统医疗费用保险在雇员保险中的市场份额不断缩小，管理式医疗的比重则不断提高。前者在20世纪80年代中期为75%，2000年已下降至个位数，而管理式医疗在20世纪末占比已超过80%（图2）。至2016年，传统的医疗费用保险已基本退出雇员保险市场，占比不超过1%。我们进一步对管理式医疗中不同产品组织形式的市场占比变化进行了整理，详见图3。图2 美国雇员保险在传统医疗费用保险和管理式医疗中的分布状况（1988-2016）。资料来源：Kaiser Family Foundation 2016, 2016 Employer Health Benefits Survey图3 美国雇员保险的医疗保险类型构成状况（1988-2016）。资料来源：Kaiser Family Foundation 2016, 2016 Employer Health Benefits Survey说明：（1）Conventional是传统的医疗费用保险；（2）HMO、PPO、POS、HDHP/SO均为管理式医疗的产品和组织形式；（3）HMO为Health Maintenance Organizations，为传统的管理式医疗产品形式；PPO为Preferred Provider Organizations，优先提供组织，PPO不同于传统HMOs之处在于，病人转诊之前无须经过初级保健医师同意；POS为Point of Service，服务点计划，成员拥有与HMO类似的产品，只是如果使用HMO的服务网并经由初级保健师（PCP）获取医疗服务，就可以享受较低的共付率； HDHP（High-Dectible Health Plan）为高免赔额健康保险计划；（4）1988年对POS未做统计。在此时期，美国政府主办的老人医疗保险（Medicare）的保险项目C为参保者提供了进入管理式医疗或HMOs（健康维护组织）的选择权。1990年到2000年，参与按人头付费项目的Medicare成员从130万增加到680万，Medicaid的管理式医疗参与人数从230万增加至1880万（占比56%）。近几年，越来越多的州开始扩展Medicaid的管理式医疗参与范围。2015年有5个州扩大了地域范围、9个州增加了新参与人口、4个州要求强制参加，2016年实施这三类措施的州的个数分别为4个、8个和9个。管理式医疗的控费成效逐渐显现，从20世纪末开始，美国医疗支出增长率开始大幅降低，并一直保持下降趋势（图4）。除美国之外，德国在2007年推动疾病基金会之间、疾病基金会与商业健康保险机构之间公平竞争，并引入选择性合约制度（selective contract），允许各疾病基金会自由选择医疗服务机构，推动管理式医疗发展。图4 美国1960-2014医疗支出变化趋势（%）。资料来源：Centers for Medicare and Medicaid Services为激励医生提供质量和数量适宜的医疗服务，医保支付制度设计的关键之一是赋予医院和医生剩余索取权和剩余控制权，包括按人头、按床日、按病种以及按疾病诊断分组（DRGs）在内的打包支付方式均是这种机制。这种打包付费机制，一方面将超支风险从保险机构转移到医院和医生，另一方面也让他们享有剩余索取权和控制权，通俗讲就是“超支自担，结余归己”，这就形成了激励其控制服务使用和医疗费用的机制。（四）供方竞争十分关键必须强调的是，上述打包付费机制存在一个潜在的风险：医疗服务供给方有可能以降低医疗质量和必要的医疗服务数量为代价来降低成本，获取更多剩余。因此，在供方引入竞争十分必要。只有供方面临充分竞争，患者才有自由选择权，实现“用脚投票”。那些所提供的医疗服务质量和数量让患者更满意的医疗机构及医生才可争取到更多患者，才可能获得更多的医保支付。在这个过程中，供方的质量信号及其声誉成为患者进行选择的重要依据。对于主要有全科医生诊所完成的门诊业务，按人头付费这种打包付费机制还有一个积极的效果，就是激励全科医生通过维护签约参保者健康获益，而非通过多看病赚钱。值得注意的是，上述激励相容的支付机制能够有效发挥作用的一个条件是医保作为医疗服务购买方，也应该是竞争性的。极端情况下，如果只有一个垄断买方，就难以合理确定支付标准。在此情况下，往往只能采取并不科学，且会引起很多扭曲和抱怨的成本定价法。在保险方引入竞争也是很多国家的做法，如意大利1995年立法允许参保人脱离社会保险转而购买商业保险，德国从1993年开始允许参保人在竞争性的疾病基金会间自由选择。三、社会医疗保险制度中的政府角色：政策制定者和行业监管者发达国家国家普遍是在民间医疗保险自发自主发展到一定阶段后，政府开始介入医疗保险制度建设，以建立全民医疗保险。其中，德国和日本是通过企业和其雇员共同缴纳医疗保险费的方式进行筹资，中国大陆和台湾也是这种筹资模式；英国和加拿大则采取一般税收筹资模式。美国迄今没有建立统一的全民医保制度，由政府负责筹资的是联邦老人医疗保险（Medicare）和医疗救助制度（Medicaid）两个政府保险项目。在上述发达经济体中，不管是施行国民健康制度的英国，还是实施社会医保制度的德国、加拿大、日本和我国台湾地区，政府均不对医疗服务进行行政定价。医疗价格及相应的医保支付标准均通过供需双方平等谈判协商形成。需方由医保经办机构组成，供方则包括医疗机构(协会)、医师(协会)和医药及器械企业(协会)三方。需要指出的是，在所有成熟市场经济体中，医生均作为独立的医疗服务供给者，而非从属于医疗机构的雇员，独立参与医疗服务价格和医保支付方式谈判。医保亦将医生作为独立的医疗服务供给者签订服务合同。简言之，社会医疗保险制度下，政府专司政策制定和行业监管职能，不直接参与价格 和支付标准谈判，更不能进行行政定价，也不会直接参与医疗服务供给和医保经办业务。比如，美国联邦老人医疗保险就是由独立签约方（Medicare Administrative Contractors，MACs）来负责具体经办。全美被划分为15个管辖区，每个辖区通常包括几个州，每个辖区由一个独立签约方来负责为这个区域的医疗机构和参保人提供服务，包括理赔、医疗机构加入合约、医疗机构服务、医疗审查、上诉等等。德国的社会医疗保险则由上百家分散的疾病基金会（Sickness Funds）具体经办管理。疾病基金会是非营利准公共组织，在性质上属于公法上的自治性法人，自负盈亏。德国目前有六大类、134家疾病基金会，居民可以自由选择加入其中任何一家，疾病基金会不得拒绝申请者。四、结论及启示总结来看，医疗服务价格的形成过程，就是包括医生和医院的供方、需方和保险方在内的各方谈判、博弈的过程。最初是患者和医生博弈，医生作为垄断卖方，具有很强的自主定价权，可以配合使用质量和价格手段，实现差别定价。保险制度引入之后，保险机构开始代替患者，与供方就服务内容和价格进行谈判，这就是保险的支付方式，也就是医疗服务价格在医疗保险制度下的新的形成方式。在这个过程中，医保发展到能够把控制成本、保证服务质量、数量和费用合理的任务，交给医生和医院。为激励医生提供质量和数量适宜的医疗服务，医保发展出了按病种、按人头等打包付费方式，让医生享有剩余索取权和剩余控制权，从而 形成了激励相容的医保付费机制，这也就是医疗服务的价格。同时，为了保证服务质量，要在医疗机构和医生中引入竞争，给患者自由选择权，激励医生不以降低医疗服务质量为代价降低成本。上述激励机制演进的一个结果就是医保走向健康管理，医生通过维护健康获益，而不是通过多看病赚钱。 值得强调的是，这些“打包付费”的标准，无论是如何计算出来的，都是对现实的承认或模拟，而不是根据医生的边际成本制定出来的。在这些标准的基础之上，医生仍然有差别定价的空间。尽管在保障水平较高的国家和地区，由于患者的支付能力走向均等化，医生差别定价的能力被弱化，但在我国这样的发展中国家还很难实现这一点，因为我们很难在短期内建立待遇如此优厚的全民医保。 由此可以得出的结论是，价格是市场中各方“谈出来”的，不是“定出来”的，遵循市场规律是改革成功的前提，而人为定价则可能严重破坏市场秩序，引发混乱，这已在我国得到证实。在医药价格受到发改部门管制时，就出现了服务价格低估、药品价格飞涨、大检查、大处方、药占比居高不下、患者负担加重、医患冲突愈演愈烈等一系列问题，严重破坏了医药服务市场秩序，使得医保在制定支付标准、引导资源配置方面的作用无从发挥。 我国距离“形成激励相容的支付机制，引导医疗资源优化配置”还有相当长的一段路要走：首先，公立医院垄断医疗服务供给，供方缺乏竞争，医保没有能力制衡势力庞大的公立医院，且医保基金管理部门作为参公管理事业单位，也没有动力制衡公立医院，这就使得医保支付机制丧生了引导医疗资源配置的能力。其次，我国的医疗服务供给主体为公立医院，公立医院做为事业单位，没有用人自主权和剩余索取权，公立医院的医生享有事业编制，流动受限，也不享有剩余索取权。也就是说，医疗服务供方没有剩余索取权和控制权，超支不用自己承担，结余也不能自己分配，这也就消除了医保支付的激励作用。第三，医疗服务价格被管制，供方缺乏与医保“谈判”的基础。不管是医院还是医保，均没有合理的价格参照体系用于价格谈判，也没有权力进行价格谈判因此，要建立激励相容的支付机制来引导医疗资源优化配置，需要推行以下几方面改革：首先，改革公立医院事业单位制度，走向法人治理机制，让公立医院成为独立市场主体。其次，取消医生事业编制身份，让医生成为自由执业者，获得自主开办医疗机构的权力，获得剩余控制权和剩余索取权，建立医疗服务价格和医生薪酬的市场化形成机制；同时，放开社会资本办医，打破公立医院垄断，促进医疗服务市场竞争。再次，取消医疗服务和药品价格管制。第四，对医疗保险经办机构进行法人化改革，使其成为独立市场主体，或引入社会力量经办社会医疗保险，形成竞争性地医疗保险经办市场。（本文原刊于《国际经济评论》2018年第1期，原题：“医疗价格形成机制和医疗保险支付方式的历史演变——国际比较及对中国的启示”。略去注释，正文略加简化并由作者审定。经授权刊用。）

来源：第一财经原标题：中国医保制度改革要学美国路径还是日本路径？丨长江产业观察作者：李海涛2018年以来，中国政府加快了医保制度改革的节奏和力度，药品集中采购落地和随之而来的药品大幅降价已经透露出中国政府对于医保控费的决心。医保制度改革在所有国家都是关系到国计民生的头等大事，美国和日本作为全世界体量最大的发达经济体，在医保制度改革上选择了两条差异较大的路线，美国相对更加市场化，而日本选择了政府主导路径。美国自1965年通过Medicare和Medicaid建立起公共医疗保险体系后，患者自付部分占比大幅降低到11.7%，而两大公共医保计划占比则提升到41.3%。上世纪70年代开始，美国开始尝试进行医保控费，总体思路是通过改革付费方式，提升医疗体系的整体资源配置效率，其中最具特色的是1973年通过的健康维护组织法。健康维护组织（HMO）是保险机构与医疗机构紧密结合形成的健康保险组织，在1973年的新法案中，政府通过直接资金支持和贷款相结合的方式对HMO行业进行支持，此后行业快速扩容。HMO使医疗机构共同承担费用风险，从而解决了医院的道德风险，此外还在医疗机构之间引入竞争，从而获得了更大的议价能力，控制了医疗成本。上世纪80年代之后，美国人均卫生费用增速显著下降，1990年到2017年之间，美国人均卫生费用年均复合增速维持在5%左右的较低水平。日本选择了一条政府主导的医疗体制改革路线。日本1961年建立起全民覆盖的医疗保险，上世纪70年代开始随着经济增长承压，日本开始改革医保制度，核心在于对药品定价的管控。日本对于创新药和仿制药采取了截然不同的定价方式，一方面鼓励药企进行创新和投入研发；另一方面对于仿制药却严格管控价格，降低医保成本。上世纪80年代开始，日本开始每两年对医保目录中的药品价格进行检视，平均每两年降价的幅度都在4%~5%，2016年则进一步将检视频率从两年一次调整为一年一次。日本处方药市场规模增长缓慢，2002~2015年年均复合增速只有3.6%，在2006年和2014年价格检视之后甚至出现了负增长。虽然老龄化大背景下，日本老年人数在不断增多，但1990年以来人均卫生费用年均复合增速仅为2.7%，而在1955~1975年之间高达15.2%。美国和日本截然不同的医保改革路径，各自都存在明显的优劣势。美国药品定价市场化，通常价格更高，龙头药企盈利更强，研发投入也更多，因此美国成为创新药上市最多的国家，患者的生存收益也得以最大化。但从最终医疗成本管控效果看，美国医疗卫生开支占GDP比例显著高于日本和欧洲发达市场。从近期医保制度改革政策看，中国大概率选择了与日本类似的道路，政府深度参与了医保控费。除中国和日本都较早建立了广覆盖的医保制度外，更重要原因在于中国和日本都面临严峻的老龄化压力，中国当前的人口结构非常类似于日本1990年前后水平，未来将面临从人口红利期向人口负担期的转型，老龄化的速度甚至可能比日本更快。向前看，破除“以药养医”应当是中国下一步医保制度改革的关键。日本从1974年提出医药分业制度，1992年开始进行了大刀阔斧的改革，通过提升医生处方费、直接设定药品进销价差、禁止院边店的经济联系等方式，理顺了医疗机构和药企之间的利益，处方外流成为大趋势，医药分离比快速提升。中国早在1997年就提出了“医药分开”，并进一步提出了药品零加成等要求，但公立医院随后通过药房托管等方式进行规避，从最终效果上看，属于换汤不换药，不仅不能够实现破除“以药养医”的目标，反而存在多种用药隐患。中国的“医药分开”核心症结在于如何切实提升医生的收入待遇，药品降价之后医保节约的成本中，可以拿出相当大的一部分用于改善医生的收入水平，此外还可以学习日本经验，通过提升医疗服务的价格，提升医生收入。预计随着药品销售灰色收入和医生正当收入水平的此消彼长，利益关系将逐步理顺，医院与药企的利益联系才能逐步脱钩。中国的医疗体制改革注定是“持久战”、“硬骨头”，行业的生态体系都将发生巨大的变化，改革过程中也孕育着投资机遇。借鉴日本的经验看，预计创新药厂商和仿制药厂商的商业模式将持续分化，创新药行业具备先发优势的企业差距将逐步拉大，研发开支吃紧将持续利好具备规模化优势的研发外包行业。预计随着中国进一步破除“以药养医”，将整体重塑药品流通环节利益格局，预计未来药店渠道规模将持续增长，而市场集中度也将有望提升。医保控费的路径选择：美国与日本经验自2018年5月国家医疗保障局成立以来，中国政府在药品采购方式、医保药品目录制定、医保支付方式等方面不断推出相关改革举措，改革力度之大前所未有。特别是在药品改革方面，2018年12月，第一次“4+7”城市药品集中采购落地，而中标药品价格平均降价幅度在52%，部分品种降价超过90%，远超市场预期，这背后透露出的是中国政府对于医疗制度改革和医保控费的决心。这不仅仅是中国政府面临的难题，医保制度的改革在所有经济体都是关系到国计民生的头等大事，其中，对于全社会整体医疗开支的成本控制更是摆在所有政策制定者面前的一道难题。美国和日本作为全世界体量最大的发达经济体，在医疗体制改革上选择了两条差异较大的路线，美国选择了一条相对市场化的医保控费路径，而人口老龄化压力更大的日本则选择了政府主导的路径。美国的医疗保险制度主要分为公共医疗保险和私人医疗保险两大部分，其中政府主导的公共医疗保险主要包括1965年建立的老年和残障健康保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid），其中前者主要面向65岁以上的老年人群和符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者，后者主要面向低收入人群。随着两大公共医疗保险计划建立，美国整体医疗保险开支快速增长，其中Medicare和Medicaid是增长的主要驱动力。1960年美国整体卫生总支出中，患者自付部分占比达到57.2%，其他部分主要来自私人健康保险；而在两大计划建立后，1970年已经贡献了美国卫生总支出的20.8%，而患者自付部分下降到40.0%；截至2017年，Medicare和Medicaid合计贡献了美国卫生总支出的41.3%，而患者自付部分已经降低到仅有11.7%。在经历了医保开支的快速增长后，美国政府也开始对财政可支持性感到担忧，并从上世纪70年代开始尝试改革医疗保险支付体系，进行医保控费。回顾美国的医保控费之路，总体思路是通过改革付费方式，以提升整体医疗资源的配置效率，其中最具特色的改革是1973年通过的健康维护组织法（HMO Act of1973）和1983年确立的以DRGs为主的预付制支付体系。1965~1972年，美国人均卫生开支年均复合增长率达到10.8%，尼克松政府为控制增长迅猛的医疗费用、减轻财政负担，于1973年通过了健康维护组织法，推动健康维护组织（Health Maintenance Organization，HMO）的发展，通过私人保险和企业保险，为全社会的医疗保障提供第二和第三根支柱。在1973年的新法案中，联邦政府通过直接资金支持和贷款相结合的方式，为满足法案规定的HMO进行支持；同时对HMO的监管大大放松，不再要求HMO需要像保险公司一样拥有庞大规模的责任准备金，符合规定的HMO也可以不再遵守各州的限制性条款；此外要求企业雇主为员工提供加入HMO的选择权，相当于打开了企业主导的雇员保险市场。随后HMO市场快速扩容，1970年全美注册HMO数量仅为37家，注册人数在300万人，而截至2000年注册HMO数量达到568家，注册人数增长到8090万人。HMO是保险机构和医疗机构紧密结合形成的健康保险组织，以美国最大的私营医疗服务集团——凯撒医疗服务集团为例，参保人向凯撒医疗支付500美元/年的年费，成为凯撒医疗的会员。当生病需要治病时，会员有权利根据自身在入会时选择的保险套餐的不同来选择对应的不同“医疗服务套餐”，凯撒医疗集团会开始为居民选择合适的医护人员，最后确定诊所、药房或医院的位置，为居民提供各种联系方式，方便居民与医生联系沟通。会员每次门诊只需自付20美元，每日住院只需自付100美元；而非会员每次普通门诊则需要100美元以上，每日住院大约要在800~1500美元左右。在凯撒医疗的大本营加州，非会员甚至不能享受到凯撒的医疗服务。2018年凯撒医疗集团营运利润已经达到797亿美元。HMO采用预付的支付方式，使医疗机构共同承担费用风险，从而解决了医院的道德风险问题，此外还在医疗机构之间引入竞争，医院为了获取更多患者，通常都会采用提供折扣等方式与保险公司进行合作，从而控制医疗成本。根据兰德公司的调查结果，HMO人均成本比公共医疗保险低28%。整体看，美国通过改革医疗保险支付体系，在医保控费方面取得了一定效果，上世纪80年代之后，美国人均卫生费用增速显著下降，1990年到2017年之间，美国人均卫生费用年均复合增速维持在5%的较低水平。日本则走了一条与美国不同的路线，政府主导是日本的医疗体制改革的最大特色。同美国一样，日本走上医保控费之路的大背景也是不断激增的医疗成本与财政负担。二战之后，日本开始重建社会养老保障体系，截至1961年已经实现了医疗保险的全民覆盖，日本政府医疗费用开支从1954年的344亿日元提升到1974年的1.8万亿日元，增长了52倍。在上世纪50~60年代，这种全社会医疗成本的提升并没有太大的负面影响，日本国内经济的高速增长掩盖了这一问题。一方面战后日本积极融入西方发达资本主义社会，叠加战后重建的需求，城镇化程度快速提升。但另一方面更重要的原因在于人口红利，日本在1947~1949年之间迎来和平时期的首次婴儿潮，3年内出生婴儿总数超过800万人，即所谓“团块世代”，出生率提升到2.5%~3%之间，而死亡率显著下降到1%~1.5%。事实上，日本在上世纪70年代之前整体人口和劳动年龄人口的增长速度领先其他发达市场，这也是带动日本经济快速增长的核心驱动力之一。人口红利期和快速城镇化阶段叠加，带动日本先后经历了“岩户景气”和“伊奘诺景气”。上世纪70年代开始，日本经济增长压力快速加大，政府开始重视控制医疗成本。具有讽刺意味的是，就在日本政府认为医保已经实现高水平覆盖的所谓“福利元年”——1973年，石油危机爆发，日本由于能源自给率偏低，在高企的通货膨胀环境下最为受挫，1974年日本经济出现了二战之后的首次负增长。经济增速的下滑迫使政府开始对医疗保险制度进行再思考，当时提出了包括“重视发挥家庭和民间资源”的思潮，并开始通过制定《雇佣保险法》、修改《国民健康保险法》、《厚生年金法》等方式，调整政府在全民社会保障事务上的承担责任占比，以减轻财政负担。从上世纪90年代开始，日本人口快速老龄化，政府加快医保控费节奏。日本面临的医疗成本问题要远比美国更加严重，核心在于严重的人口老龄化问题，日本65岁以上老年人占比在1985年超过10%，但随后在2005年就超过了20%，仅仅用了约20年，而其他G7国家这一过程通常用了约40年，老年人正是整体社会医疗成本的主要来源。与美国相比，政府直接干预是日本医疗体制改革的特点，特别是对于药品价格的直接管控，事实上，日本从1958年建立药品和医疗服务价格体系以来，药品定价工作就由厚生劳动省统一负责管理。上世纪60~70年代的日本和中国当前情况类似，药品价格高企而医疗服务价格偏低，患者认为医药一体，因而造成药价虚高以及药物的滥用，“以药养医”成为普遍现象，而医药企业通常需要通过返点和回扣的方式和医生建立关系，普遍拥有较高的销售和市场费用。药品定价方面，日本对于创新药和仿制药采取了截然不同的定价方法：对于创新药，定价方法主要包括两大类：（1）对于存在相似药物的新药，定价通常采用类似药品价格*溢价率的方式进行定价，溢价率通常包括的内容有：理念创新、安全性更高或疗效显著改进的创新性加价，对于稀有病症的市场规模加价等；（2）对于不存在相似药物的新药，定价通常采用成本定价法，即综合考虑研发、制造、营销、管理、运输等成本之后，通过成本加成的模式进行定价。但对于仿制药，日本定价相当严格，上世纪90年代通常使用“边际递减定价法”，即首仿药物按照原研药价格的80%定价，再次申请进入目录，则按照同类仿制药物的最低价格定价，此后日本相关监管部门将首仿药物定价比例一路从80%下调到50%。对于创新药和仿制药定价方式的巨大差异体现出日本政府的整体医保控费思路，一方面鼓励企业进行创新和投入研发，但另一方面对于仿制药却严格管控价格，以降低医疗成本。从1981年开始，日本主管药品价格的厚生劳动省开始对每两年对医保目录中的药品价格进行检视，药品价格平均每两年降价4%~5%，在这一严格的价格管控下，虽然老年人口不断增多，但日本处方药市场整体规模仍增长缓慢，2002~2015年年均复合增速仅有3.6%，整体呈现出明显的量增价跌的态势，而在政府两年一次的价格检视年份，市场增速通常都会进一步压低，在2006年和2014年价格检视后处方药市场整体规模甚至出现了负增长。2016年日本厚生劳动省进一步将检视的时间频率从两年一次提升为一年一次。药品开支在日本整体医疗支出中的占比在上世纪70年代普遍接近40%，而随着80年代开始的药品降价，医疗支出中药占比一路从1980年的38.2%降低到2000年的20.2%，此后一直维持在21%~22%左右水平。整体看，日本的医保控费取得了良好的效果，虽然在老龄化的大背景下，老年人口数仍在不断增多，但1990年以来日本人均卫生费用年均复合增速仅为2.7%，而在1955~1975年之间增速高达15.2%。中国医保控费改：行至中途，前路何方？美国和日本两条截然不同的医保控费路径，哪一条更加适合中国？整体看，日本通过政府的强干预，直接在定价环节和随后的检视中强制降价，以降低医疗开支，优势在于切实降低了人均医疗成本，但缺点在于药企利润空间有限，能够投入研发的资金受限制，因而抑制了创新，但美国的医保改革似乎也难言完美。美国将改革的重心放在调整医保支付方式上，采用更加市场化的方式，降低医疗成本，药品价格并不强制降价，由于美国的药品定价更加市场化，行政管制更少，也因此通常价格更高，龙头药企盈利能力强劲，因此在研发开支上的投入也更多。根据美国药品研究和制造商协会统计，2016年全美主要医药企业共投入了655亿美元研发开支，占合计营业收入的20.4%，根据布鲁金斯研究院2015年数据，美国医药行业的研发开支占比在全世界最高；而医药行业也是美国投入研发最多的行业，2014年占据了全美所有企业研发开支的17%。较高的研发开支使得美国成为创新药的天堂。2000年以来，美国食品和药物管理局（FDA）批准通过了接近600种新药，包括治疗癌症、神经疾病和多种罕见病的全新药品。2011年以来上市的所有新药中，88%的新药在美国可以使用，而这一数字在西欧发达经济体为50%~60%，在日本为51%；从时间上看，在美国之外的发达经济体，患者需要等候更长的时间才能用上新药，例如加拿大和法国的患者平均需要比美国患者多等待14个月和19个月才能使用新药治疗。得益于更多种类的新药和更短的推出时间，美国的患者存活率也更高，根据IHS Markit数据，如果一名罹患普通肺癌的美国患者处在其他采用政府价格管制的发达经济体，例如英国、加拿大和韩国，由于新药推出较难，患者的生存收益将下降一半左右，如果在澳大利亚则将下降超过七成。然而硬币总有两面，美国市场化的药品定价体系激励了药企的研发开支，但从最终整体医疗成本的管控效果看，美国远逊于日本和主要西欧发达经济体。2016年美国医疗卫生开支占GDP比例达到17.1%，在所有发达经济体中遥遥领先，深受人口老龄化困扰的日本也仅为10.93%，而其他发达经济体普遍在10%~11%左右。因此，选择类似日本或者美国的路径，相当于在管控医疗开支和激励药企创新之间寻求平衡，这一抉择也成为了摆在所有政策制定者面前最大的难题。那么中国走的是一条什么样的医保控费之路？整体看中国的近期的医保改革非常类似于日本走过的道路。早在2008年10月发布的国家新医改方案中就提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制”，医保控费被正式提出，但此后进展偏慢。直到2018年5月中国国家医保局在北京挂牌成立，中国医药市场单一官方采购者正式诞生，此后迅速在2018年底推进药品集中采购招标，从12月的中标结果看，药品价格大幅降低，而在2019年进行的药品集采试点扩围中，药品价格在前一轮已经降价的基础上平均降幅再达到25%。相较于美国，中国和日本的医保改革最大特点是政府的深度参与，除中日两国都较早建立了广覆盖的医保制度外，更重要的原因在于，中国面临和日本同样严峻的老龄化压力。中国总体抚养比在2010年见底回升，即从人口红利期步入人口负担期，近年来青少年抚养比稳定在23%~24%，老年抚养比提升到16.8%，均接近日本1990年前后水平，而日本正式在1990年前后步入人口负担期，老年人口抚养比一路上行到40%以上。根据联合国预测，人口老龄化比例从10%提升到20%的过程中，意大利用了44年，德国用了56年，美国需要经历59年，而日本仅用了20年就完成了这一过程。对于其他亚洲经济体例如中国和韩国，需要的时间分别为18年和17年，甚至比日本老龄化的速度更快，因此中国更适合选择类似日本的路线，以有效控制老龄化带来的可能迅速提升的总体医疗费用开支。2018年以来一系列大刀阔斧的改革举措已经让市场看到了中国政府的决心，借鉴日本的经验向前看，已经行至中途的医保控费，未来还有哪些路要走？目前看，破除“以药养医”应当是下一步中国医保制度改革的关键。在控制药价的过程中，除了直接强制降价外，切断医院、医生和药厂之间的利益关系，破除“以药养医”的畸形生态显得同样必要，日本主要采取的方式是提升医疗服务价格、降低药品进销差价。1974年，由于医疗保险开支的压力加大，医药分业制度开始提出，日本将医生处方费提升了6倍以上，但此后医疗开支中的药费占比仅仅是从44.8%降低到37.8%，从药品中赚取的差价仍然是医生和医院的主要收入来源。为理顺这一利益格局，日本厚生劳动省从1992年开始，对药品定价机制和经销体制进行了深入的改革。首先，日本取消了“建值制”，药品生产企业只能决定经销商的价格，而不能决定最终的终端销售价格，而处于经销链条中的药品流通企业被赋予了议价能力，药企的销售代表则主要从事重点产品例如新药的推广工作。其次，厚生劳动省开始直接设定药品进价与销售价之间的进销价差，1992年设定为15%，此后逐年下降，从2000年开始这一进销价差已经稳定在2%左右。最后，虽然日本早在1956年就开始初步推行了“医药分业”，但由于利益机制没有理顺，医药分业推行效果不佳，医院周边的“院边店”应运而生，这些院边店与医院和医生仍然有着千丝万缕的联系，并没有真正实现医药分业。1993年，日本政府颁布政令，禁止医疗机构与院边店有经济、劳务和物品上的交易，遏制了医院利益的外流。随着药品进销价差的缩窄和医疗服务价格的逐步相对提升，药费回扣在医院和医生的收入中占比逐步下降，处方开始外流到医院外的药店，日本的医药分离比，即在药店配药的处方比例开始快速从1991年的12.8%提升到2015年的70.0%。早在1997年国务院《关于卫生改革与发展的决定》中，中国就已经提出要将“医药分开”作为一项重要改革内容，核心目标就是要解决以药养医问题，切断医疗机构和医药企业之间的不正当利益联系。2012年国务院进一步提出药品“零加成”要求，但实际上这一要求迟迟没有落地，2016年国务院在进一步推广深化医改经验的若干意见中再次提出“所有公立医院取消药品加成”。过去作为医院重要收入来源之一的药品加成收入消失，一些公立医院转而采用药房托管的商业模式，即医院药房不改变所有权，通过契约方式由托管公司进行代理经营，由托管公司出面向药品生产企业争取更低进货价格，所获超额收益与医院分成，托管公司通常是流通环节的医药商业企业。但从效果上看，药房托管实质上是换汤不换药，并不能够实现破除“以药养医”的目标，反而存在包括忽视用药安全等风险，此外托管公司在获得独家采购权之后向生产企业压价并留存收益，并不能够节约医保成本。整体看，随着药品集中采购模式在中国的推广，药品的降价已经成为大势所趋，未来推行“医药分开”应当是中国医疗制度改革的下一个目标与方向，核心症结仍然在于如何切实提升医生的收入待遇，药品降价之后医保节约的成本中，可以拿出相当大的一部分用于改善医生的收入水平，此外还可以学习日本的经验，通过提升医疗服务的价格，提高医生收入。预计随着药品销售灰色收入和医生正当收入水平的此消彼长，利益关系将逐步理顺，医院与药企的利益联系才能逐步脱钩。中国的医保控费改革孕育哪些投资机遇？和美国、日本相似，中国的医疗体制改革注定也是“持久战”、“硬骨头”，药品的制造生产商、流通环节的经销商、医疗服务提供商等行业的主要参与者，未来的生态体系都会发生巨大的变化，而药品集中采购和随之而来的大幅降价，仅仅是一个开始。如此巨大的行业变革，必然会有受损者和受益者，那么借鉴日本和美国的经验看，中国的医保控费改革之中可能孕育着哪些投资机遇？第一，预计创新药厂商和仿制药厂商的商业模式将持续分化，创新药行业具备先发优势的企业差距将逐步拉大，研发开支吃紧将持续利好具备规模化优势的研发外包行业。由于药品集采之后的大幅降价已经严重挤压了药品制造生产企业的利润空间，未来参与创新药品研发已经事实上成为少数人的游戏。例如以恒瑞医药为代表的中国本土创新药龙头企业，过去持续投入研发费用，2011 ~2018年之间研发费用年均复合增长率达到31.2%，已经建起了较强的创新壁垒，随着新药的逐步落地，已经实现了研发与销售之间的正向循环。而恒瑞医药董事长在10月9日公开表示，恒瑞已经暂停了一般仿制药的项目，只做创新药和有核心价值的高端仿制药，预计今年的研发开支也将突破30亿元。但反观过去研发投入偏弱的仿制药企业而言，可能已经错过了参与创新药竞争的机会，未来将主要精力放在提升生产效率与成本优势可能成为竞争取胜的关键。从日本经验看，在利润空间压缩、研发开支吃紧的大背景下，医药研发外包（CRO）企业蓬勃发展，由于更加专业化的分工和规模优势，CRO企业能够提升企业研发的效率、大幅降低研发成本。日本CRO行业整体规模从2000年以来年均复合增速维持在15%左右，截至2017年已经成长为一个1.7万亿日元的庞大市场。特别值得关注的是，中国的CRO企业具备与海外龙头竞争的潜力。首先，中国庞大的医疗市场和患者基数将使得海外龙头制药企业不断加大在中国市场的研发开支，而本土CRO企业在研发经验和患者资源上都具备显著优势；其次，中国的制造业优势和工程师红利使得本土CRO企业在研发效率上并不输给海外企业，而人工成本又具备显著优势。未来预计中国也将诞生本土的CRO巨头。第二，预计随着中国进一步破除“以药养医”，将整体重塑药品流通环节利益格局，预计未来药店渠道规模将持续增长，而市场集中度也将有望提升。在日本打破医疗机构与药企利益联系的过程中，处方外流成为大趋势，从整体处方药终端渠道结构看，药店占比从1992年的5%左右持续提升至2012年的53%，而大型和中小型医院的渠道占比则分别下降到21%和7%。而整体医药分离之后日本药店数量快速增长，截至2015年日本已经拥有5.83万家药店。从中国情况看，药店行业的集中度仍然偏低，横向的并购整合将成为未来的大趋势，预计未来将有更多鼓励院外处方的政策出台。2019年9月30日国家医保局印发药品集采扩面实施意见，其中明确将自愿参与的医保定点民营医疗机构和零售药店纳入到试点范围之中，预计随着更多鼓励处方外流的政策出台，中国药店市场整体规模将持续增长，在处方药终端渠道中的占比也将不断提升。随着连锁化率提升带来的市场集中，预计中国本土连锁药店的龙头也将脱颖而出。（作者系长江商学院金融MBA项目副院长、教授）