从中南大学商学院转入湘雅医学院精神卫生专业，再到北京协和医学院全科医学专业，这是王军霞求学路上的两个重要转折点。2018年硕士毕业后，当与她同级毕业的六名同学都选择留在三级综合医院工作时，她却选择成为一名服务基层的全科医生。斜刘海，瘦削的脸，身型偏瘦，说起话来语速有点快。要不是一身白大褂还未来得及换下，眼前这个看起来略显青涩的姑娘，会让人以为是刚踏进医学院大门不久的医学生。今年28岁的王军霞，在北京市西城区月坛社区卫生服务中心已经工作两年了。作为北京协和医学院第二届全科医学研究生，她深知自己在“全科医生”这样一个“年轻”的学科人才队伍中应当贡献出自己的力量。在基层医疗机构工作的这两年，不仅是她褪去青涩，完成从医学生到医生身份转变的两年，也是她对全科医学认识不断加深，自我定位逐渐清晰的两年。从商学院到医学院：我还是更想做医生“在进入湘雅医学院学习之前，我已经在商学院读了一年。”王军霞生长在湖北的一个小山村，从小便看着村医背着药箱四处为村民们看病。从那时候起，她的心里就萌生出了一个念想：如果能够成为一个村医，为左邻右舍治病也不错。高考时，王军霞以优异的成绩考入中南大学。原本，她以为可以如愿进入自己心仪已久的医学院，成为一名可以为百姓们看病的小医生。但遗憾的是，虽然高考时被中南大学成功录取，但未达到医学院的专业录取分数线。无奈之下，她选择了中南大学商学院，开始了经济和管理专业的本科学习。在即将升大二之际，王军霞听闻学校有转专业的政策，成绩在年级排名靠前的学生可以申请转入其他学院。“我发现自己对这个专业不是很感兴趣，还是想去治病救人。”于是，她毫不犹豫地提交申请，转入了中南大学湘雅医学院，就此开启了自己的学医生涯。虽然如愿进入医学院，但专业方向的选择又让王军霞犯了难。“当时我身边有朋友得了抑郁症，但我完全不知道该怎么去帮助她，我发现精神医学不仅可以解决我的困惑，而且未来可能会遇到更多患有精神疾病的患者，学习好精神医学知识就很有必要了。”机缘巧合之下，王军霞选择了精神医学，这一读就是五年。从精卫到全科：患者更需要综合性的管理大四临床实习期间，在精神科病房轮转时，她发现许多精神病患者也会合并一些慢性疾病，例如糖尿病、高血压等。这时，她意识到，仅仅掌握精神科的知识，对于她来说是远远不够的。“患者需要综合性的管理。” 王军霞心想，本科学了那么多医学知识，如果都能运用到临床实践中，帮助患者解决健康问题，那该多好。”她想如果自己继续在精神医学领域走下去，将来很有可能就会成为一名精神科专科医生。但她内心更希望，自己能接触到的疾病谱更广一些，更能做到学以致用。“当时觉得做医生，还是多学点好，但是又不知道选什么科。” 在王军霞迷茫之际，姐姐的一位朋友建议她可以报考全科医学。经过网上查阅相关资料后，她惊奇地发现全科医学的理念与她自己的想法不谋而合。那也是她首次接触全科医学。自此，她暗自下定决心，要报考北京协和医学院全科医学专业。之后便是紧锣密鼓地复习，正当她为考研全力准备时，学校的推免名单公示，王军霞获得了推免读研的资格。虽然有了保研资格，但要想进入北京协和医学院，仍要克服重重困难，从有众多竞争者的笔试和面试环节中脱颖而出。“笔试倒不是问题，因为本科时很多知识都有学习过，而全科也基本是每科都考，正好可以和本科学习的知识点衔接上。”王军霞回想起当年的那场笔试，仿佛自己像经历了一场本科毕业考。但之后的面试让她花费了很多心思，“面试前还是比较迷茫的，对全科医学的了解仍然不够深入。”那段时间，虽然嘴上说着试一试，但心里暗暗鼓劲，经过不懈地努力，终于在面试中取得了良好的成绩。现在回想起当年保研的事，王军霞说：“整个过程看起来好像很简单，但其实要求很严格，我可能是运气比较好。” 就这样，王军霞又迎来了自己求医生涯的一段新旅程，也终于圆了自己北京协和医学院全科医学专业研究生的梦。初入基层：“担心万一误诊而导致患者错过最佳治疗时机”回忆起在协和学习的那段时光，王军霞说：“每次跟带教老师出门诊的时候，就会下意识地去思考，如果自己在基层遇到这样的患者，应该怎么去处理？”令王军霞印象比较深刻的一个案例教学，是在跟诊一位青光眼亚专科老师的门诊时遇到的，“如果在基层管理青光眼的患者，有什么需要我们特别注意的吗？”王军霞问道。带教老师很耐心地告诉她，“有些青光眼患者急性发作的时候，并不表现为眼痛、视力下降等，有可能是以恶心、呕吐、腹泻为首发症状，千万不要当成急性胃肠炎治了，最后导致患者错过了最佳的治疗时机。”王军霞说，听完老师的这一番话后，瞬间觉得自己将来作为一名基层全科医生，肩负的责任重大，不仅要做好慢性病随访工作，更需要及时识别出急危重症，并做出正确的医疗决策。以至于在今后的基层医疗服务工作中，王军霞丝毫不敢懈怠，努力将临床轮转时的所见所学都灵活运用到全科岗位工作当中。那是某天下午的全科门诊，一位以头痛为主诉就诊的中年妇女坐到了诊桌前，王军霞询问她是否还有其他不适时，患者表示最近右眼看东西有些模糊。病史后，王军霞发现患者头痛开始的时间与右眼视物模糊的时间大致相同。于是，她立即使用直接检眼镜为患者进行眼部检查，并安排了眼压测量，检查后发现患者双侧眼压不高，右侧眼底窥探不清，她建议患者尽快至眼科专科就诊。后来，这位患者被确诊为右眼视网膜脱离，因为手术处理及时没有过多影响视力。“如临深渊，如履薄冰，无论是在综合医院还是社区医院，详细的问诊和扎实的查体永远是医生的基本功。”王军霞说。在部分患者眼里，医生没有科室之分在北京协和医学院读研兼全科住院医师规范化培训期间，不同学科的知识在脑海中沉淀和交融，帮助她真正实现了从医学生到医生的蜕变。“来到基层以后，我才知道需要掌握哪些内容，哪些知识是在基层能够用得上的，哪些培训才是真正接地气的。” 在月坛社区卫生服务中心工作两年后的王军霞如是说道。“医生，我有点反酸、嗳气，你说我吃点什么药好？”“我胸前起了好多疹子，是不是痱子啊？”王军霞说，在基层全科门诊会遇到各式各样的主诉，而作为基层全科医生，承担着居民首诊的责任，必须要对患者的每一种病症有最基本的判断。“在这些患者眼里，医生没有学科之分。”王军霞说。“综合医院的全科医学科可能比较偏向于大内科，如果患者因皮肤、眼睛或耳鼻喉等方面的症状就诊，十有八九会直奔综合医院的专科门诊了。”因此，在她看来，来到基层医疗机构，承担居民首诊任务，才能更好地发挥自己所学，真正做到学以致用，体现出自己的价值。比如说，在基层全科门诊，一些皮肤疾病如带状疱疹、足癣、丘疹性荨麻疹、接触性皮炎、脂溢性皮炎等非常常见。在反复多次接触这些疾病的过程中，一方面可以唤起在协和皮肤科轮转时的学习经验，避免因长期不接触而逐渐淡忘，另一方面通过长期连续性随访管理可以更全面、细致地观察患者病情演变情况。当然，全科医生无法替代专科医生，两者应该是分工合作、相互依存的关系。“例如，在心房颤动疾病管理方面，基层全科医生和综合医院心内科医生需要掌握的知识点应该是有所不同的，前者更侧重于筛查、院前急救和随访管理等，后者更重视房颤诊疗方案的制定等，二者各取所长，共同维护患者的健康。”定位：重治疗，更注重患者管理全科医生轮转的科室很多，但并不代表专科的任何疾病都要学会治疗。“对于青光眼的患者，我们全科医生更应该做的是，如何将这些患者早期筛查出来、及时转诊至眼科接受治疗，以及后续如何做好患者的疾病管理等。”王军霞说，对于全科医生来说，更重要的是，如何精准地找到自己的定位，跟专科医生进行分工合作。犹记得在协和接受培训时，老师们会定期组织全科巡诊，以“病例讨论+知识拓展”的形式，由专科与全科老师共同带教全科住培生一起分析病例，期间还有来自社区医疗机构的全科医生参与。在病例讨论的过程中，专科带教老师负责相应专科知识面的拓宽，社区全科老师则从基层医生的角度，告诉学生们应该如何结合社区居民的实际情况对患者进行疾病诊疗和健康管理。“社区老师们讲述了许多他们遇到的、但我们想象不到的问题，”王军霞表示，他们会更注重对学生全科理念的灌输，不仅是从疾病角度考虑，更要综合患者的个人情况，诸如职业、经济条件、家庭成员等因素。比如说，一个糖尿病患者，BMI＞28kg/m2，血糖控制欠佳，饮食很不规律，经常久坐，医生开出的非药物处方是三餐定点吃饭和规律运动。“但如果考虑到他是个出租车司机，上述非药物处方又该如何去制定呢，药物处方是否会因此而有所调整呢？” 王军霞说，个体化健康方案的制定，很多时候需要结合患者的个人因素、家庭因素和社会关系等综合考虑。因此，在她看来，基层全科医生的优势，在于与社区居民的关系密切，对患者的健康状况和家庭情况等有深入的了解，对慢性病患者能做到更好的长期随访管理。从某种意义上来说，社区医疗卫生机构也是综合医院强有力的后盾。“居民和社区卫生服务机构建立起的长期稳定的关系，是社区医疗机构最宝贵的资源。” 俗话说“患者是医生最好的老师”， “在不断的接收患者反馈和查阅资料学习的过程中，能够使理论知识扎根于实践，临床能力得到充分锻炼。”王军霞说道。基层全科医生面临的窘境与困惑近年来，国家层面出台了多项支持全科医学发展和全科人才培养的利好政策，目的是希望能有更多像王军霞这样优秀的全科医学生毕业后扎根基层，服务百姓。但是，刚入职基层医疗机构两年的她，也遇到了一些“棘手”的问题。王军霞解释道，综合医院药费按70%比例报销，基层医院药费则按90%比例报销，受国家医保报销政策影响，很多患者都愿意到基层医疗机构取药，尤其在疫情期间，许多二三级医院设有发热门诊，考虑到存在交叉感染的风险，患者更倾向于来基层医疗机构取药。“在基层医疗机构门诊患者人数逐渐增多的情况下，必然就会牺牲一部分‘质量’。”一方面部分患者候诊时间稍长，很容易产生负面情绪，甚至与医护发生矛盾，另一方面患者人多出现聚集，存在潜在交叉感染的风险。如果缩短接诊时间，患者想要什么药，医生就开什么药，带来的不良后果就会有很多。一是久而久之，在患者眼里，认为全科医生就是开药的；二是对于全科医生来说，时间久了缺乏职业成就感，很容易就产生职业倦怠，认为自己在基层医疗机构工作缺乏成长和进步，自我价值也难以得到实现。基层医疗机构既要做好临床医疗工作，也要做好基本公共卫生服务。“但全科医生的工作重点应该更侧重于医疗，解决患者的问题才是重中之重。”王军霞表示，如果患者来到社区卫生服务中心就诊，告诉全科医生他最近头晕，那么作为全科医生就需要做出合理的判断，并给予患者正确的指导和建议，这就是医疗。尤其在疫情期间，综合医院许多科室关停的情况下，对全科医生的临床决策和处理能力提出了更大的挑战。“无论在哪里做医生，做什么科室的医生，本质都是一样的，都希望能够通过自己的努力，真正为患者解决一些健康问题。”来源：基层卫生健康作者：杨丹丹校对：臧恒佳责编：徐李燕医院 眼科 协和 全科 医学院【来源：医学界】声明：转载此文是出于传递更多信息之目的。若有来源标注错误或侵犯了您的合法权益，请作者持权属证明与本网联系，我们将及时更正、删除，谢谢。 邮箱地址：newmedia@xxcb.cn
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